INDIKASI PASIEN MASUK ICU

(Di isi oleh dokter)

Nama Pasien :

Tgl Lahir :

Nomer RM :

Diagnosa Medis :

DPJP :

Pasien tersebut perlu perawatan intensif di ICU, dan termasuk kriteria golongan paaien dengan
prioritas :

I............. II.............. III..............

(Beri tanda √ pada kontak diatas)

Pemalang,

Pukul :

Tanda tangan dan nama dokter

yang mengirim

(........................................................)

Keterangan:

I. Golongan pasien prioritas 1 (satu)

Pasien kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif titrai, dukungan ventilasi, alat penunjang fungsi
organ/multi sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif,inotropik, obat anti aritmia, serta obat-obatan lainnya
secara kontinyu dan tertitrasi

Contoh: pasien pasca bedah kardiotorastik, sepsis berat, gangguan asam basa dan elektrolit yang mengancam jiwa,
hipoksemia, hipotensi

Golongan paien prioritas 2 (dua)

II
Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan
perawatan intensive segera.

Contoh: pasien yang menggunakan pulmonari arterial cateter

Golongan pasien prioritas 3 (tiga)

III
Pasien kritis yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit yang menasarinya atau
penyakit akut secara sendiri atau kombinasi

PENGECUALIAN:

A. Pasien yang memenuhi kriteria masuk ICU/ICCU tapi menolak tunjangan hidup yang agresif
B. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen
C. Pasien yang dipastikan mati batang otak, namun hanya untuk kepentingan donor organ