PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS

FORMAT REKAM MEDIS NO RM :

NAMA : ........................... PEKERJAAN : ......................... No BPJS/Umum : ............................
JENIS KELAMIN : ........................... ALAMAT : ......................... RIW. ALERGI : ...........................
TGL. LAHIR : ........................... NO. TELP : ......................... RIW. PENY KLG : ...........................
NIK : ........................... STATUS : ......................... AGAMA : ...........................
DATA FOKUS DIAGNOSIS NAMA &
TGL THERAPY RTL
PENGKAJIAN FISIK ( MEDIS / TTD
/WAKTU ANAMNESA (SUBJEKTIF) INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI
(OBJEKTIF) KEPERAWATAN / GIZI ) PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7
Tanggal: Keluhan : Pemeriksaan:
K/U :
GCS:
TD: mmHg
Suhu: ºC
Jam: Nadi : x / menit
RR : x / menit
TB : cm
BB : Kg
LP : cm

I :

P :

P : Paraf
pasien /
A: klg:
Data Penunjang :

( )
TGL DATA FOKUS DIAGNOSIS THERAPY RTL NAMA &
/WAKTU ANAMNESA (SUBJEKTIF) PENGKAJIAN FISIK ( MEDIS / INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
 (OBJEKTIF) KEPERAWATAN / GIZI ) PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7
Tanggal: Keluhan : Pemeriksaan:
K/U :
GCS:
TD: mmHg
Suhu: ºC
Jam: Nadi : x / menit
RR : x / menit
TB : cm
BB : Kg
LP : cm

I :

P :

P :

A:

Data Penunjang :

Paraf
pasien /
klg:

( )