RUMAH SAKIT HUSADA BORNEO Heading

JL. A. YANI KM. 30,5 NO. 4 BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN 70712 Telp. (0511) 4784900
I
n
FORMULIR IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP Introduction
INAMA PASIEN s
NO REKAM MEDIS Diisi oleh petugas t
TEMPAT & TANGGAL
__/__/___ r
LAHIR
JENIS KELAMIN Pria Wanita u
KEWARGANEGARAAN WNI WNA, sebutkan k
AGAMA ISLAM KRISTEN HINDU BUDDHA KATOLIK KONGHUCU
Belum Sekolah SD SMP SMA UNIVERSITAS
s
PENDIDIKAN
Swasta PNS TNI/POLRI Pensiunan Tidak Bekerja i
PEKERJAAN Lain-lain

JAMINAN BPJS UMUM ASURANSI Lainnya

ALAMAT SESUAI KTP B

O
ALAMAT SEKARANG D
TELEPON Rumah : Handphone : Y
EMAIL
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN
NAMA
HUBUNGAN DENGAN TELEPON
PASIEN

ALAMAT

FOTOCOPY KARTU ID TANGGAL MASUK : . . / . . / . . JAM : . . . .

KTP SIM PAS FOTO PASIEN
Pasport 4cm X 6cm
Lain-lain, Sebutkan

Banjarbaru,
Pasien / Keluarga Penanggung Jawab Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
C
L
O
S
( ) ( )
E
Nama Lengkap & Paraf Nama Lengkap & Paraf Petugas