Formulir RL 3.

5 Ditjen Bina Upaya Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI
KEGIATAN PERINATOLOGI

Kode RS :1403013
Nama RS :RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun :2015

RUJUKAN NON RUJUKAN

MEDIS NON MEDIS
NO JENIS KEGIATAN Jumlah DIRUJUK
RUMAH PUSKES FASKES Jumlah Jumlah Mati
BIDAN Mati Mati Total
SAKIT MAS LAINNYA Total Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bayi Lahir Hidup
1.1 2500 gram 25 767
1.2 < 2500 gram 53 172
2 Kematian Perinatal
2.1 Kelahiran Mati 65 65
2.2 Mati Neonatal < 7 Hari 24 24
3 Sebab Kematian Perinatal
3.1 Asphyxia 18 18
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR 21 21
3.4 Tetanus Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Lain - Lain 28 28
Total
 Formulir RL 3.5
KEGIATAN PERINATOLOGI

Kode RS :1403013
Nama RS :RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun :2017
Bulan :Januari
RUJUKAN
MEDIS NON MEDIS
NO JENIS KEGIATAN
RUMAH PUSKES FASKES Jumlah
BIDAN Mati Mati
SAKIT MAS LAINNYA Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bayi Lahir Hidup
1.1 2500 gram
1.2 < 2500 gram
2 Kematian Perinatal
2.1 Kelahiran Mati
2.2 Mati Neonatal < 7 Hari
3 Sebab Kematian Perinatal
3.1 Asphyxia
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR
3.4 Tetanus Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Lain - Lain

Total
 Ditjen Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI

NON RUJUKAN
NON MEDIS
Jumlah DIRUJUK
Jumlah Mati
Total
Total
10 11 12 13

2 79
1 17

3
2

1
 Formulir RL 3.5
KEGIATAN PERINATOLOGI

Kode RS :1403013
Nama RS :RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun :2017
Bulan :Februari
RUJUKAN
MEDIS NON MEDIS
NO JENIS KEGIATAN
RUMAH PUSKES FASKES Jumlah
BIDAN Mati Mati
SAKIT MAS LAINNYA Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bayi Lahir Hidup
1.1 2500 gram
1.2 < 2500 gram
2 Kematian Perinatal
2.1 Kelahiran Mati
2.2 Mati Neonatal < 7 Hari
3 Sebab Kematian Perinatal
3.1 Asphyxia
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR
3.4 Tetanus Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Lain - Lain

Total
 Ditjen Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI

NON RUJUKAN
NON MEDIS
Jumlah DIRUJUK
Jumlah Mati
Total
Total
10 11 12 13

1 64
5 17
 Formulir RL 3.5
KEGIATAN PERINATOLOGI

Kode RS :1403013
Nama RS :RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun :2017
Bulan :Maret
RUJUKAN
MEDIS NON MEDIS
NO JENIS KEGIATAN
RUMAH PUSKES FASKES Jumlah
BIDAN Mati Mati
SAKIT MAS LAINNYA Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bayi Lahir Hidup
1.1 2500 gram
1.2 < 2500 gram
2 Kematian Perinatal
2.1 Kelahiran Mati
2.2 Mati Neonatal < 7 Hari
3 Sebab Kematian Perinatal
3.1 Asphyxia
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR
3.4 Tetanus Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Lain - Lain

Total
 Ditjen Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI

NON RUJUKAN
NON MEDIS
Jumlah DIRUJUK
Jumlah Mati
Total
Total
10 11 12 13

1 66
4 17

5
4