PANITIA SELEKSI TERBUKA

REKRUTMEN SDM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Sekretariat: Jln. Kol. H. Burlian Km. 6 Palembang
Website: dinkes.sumselprov.go.id

PENGUMUMAN
Nomor: 01/RSUD/2017

TENTANG
REKRUTMEN SDM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
JALUR PNS dan NON PNS

Dalam rangka memenuhi kebutuhan SDM di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi Sumatera
Selatan secara terbuka, dengan ini kami mengundang untuk mengikuti seleksi:
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Instansi Pemerintah lainnya
Masyarakat Umum

I. Formasi/Jabatan yang dibutuhkan

No. Formasi/Jabatan Kode Kualifikasi Pendidikan Setara Total
Eselon/Gol.
Ruang
A JABATAN STRUKTURAL (PNS)
1 Wadir. Pelayanan Medik WMED Profesi Dokter + Spesialis/ S2 Kesehatan III-a (IV/a-IV/b) 1
2 Wadir. Umum & Keuangan WUK S2 Akuntansi/Manajemen/Kesehatan III-a (IV/a-IV/b) 1
3 Wadir. SDM & Kerjasama WSK S2 Manajemen/Kesehatan/ Sosial III-a (IV/a-IV/b 1
4 Kabid. YanMed & JangMed KYJ S1+Profesi Kedokteran III-b (III/d-IV/a) 1
5 Kabid. Keperawatan KPER S1+ Profesi Keperawatan III-b (III/d-IV/a) 1
6 Kabag. Akuntansi & Keuangan KAK S1 Akuntansi III-b (III/d-IV/a) 1
7 Kabag. Umum KUM S1 Semua Jurusan III-b (III/d-IV/a) 1
8 Kabag.SDM & Diklat KSDM S1 Semua Jurusan III-b (III/d-IV/a) 1
9 Kabag. Kerjasama & Pengembangan Bisnis KKPB S1 Semua Jurusan III-b (III/d-IV/a) 1
10 Kasie. Pelayanan Medik KSPYM S1+Profesi Kedokteran IV-a (III/c-III/d) 1
11 Kasie. Penunjang Medik KSPJM S1+Profesi Kedokteran IV-a (III/c-III/d) 1
12 Kasie. Rekam Medik KSRM D3/D-IV Rekam Medik IV-a (III/c-III/d) 1
13 Kasie. Rawat Inap KSRI S1+Profesi Keperawatan IV-a (III/c-III/d) 1
14 Kasie. IGD & Rawat Jalan KSIR S1+Profesi Keperawatan IV-a (III/c-III/d) 1
15 Kasie. Rawat Khusus KSRK S1+Profesi Keperawatan IV-a (III/c-III/d) 1
16 Kasubag. Akuntansi & Verifikasi KSAV S1 Akuntansi IV-a (III/c-III/d) 1
17 Kasubag. Keuangan KSKU S1 Akuntansi/Manajemen Keuangan IV-a (III/c-III/d) 1
18 Kasubag TU, Hukum & Humas KSTHH S1 Semua Jurusan IV-a (III/c-III/d) 1
19 Kasubag Rumah Tangga & Inventori Aset KSRTA S1 Semua Jurusan IV-a (III/c-III/d) 1
20 Kasubag. SDM KSSDM S1 Semua Jurusan IV-a (III/c-III/d) 1
21 Kasubag. Pengembangan SDM KSPSDM S1 Semua Jurusan IV-a (III/c-III/d) 1
22 Kasubag. Kerjasama KSKJ S1 Semua Jurusan IV-a (III/c-III/d) 1
23 Kasubag. Pengembangan Bisnis KSPB S1 Semua Jurusan IV-a (III/c-III/d) 1
B DOKTER UMUM/GIGI, SPESIALIS, SUB-SPESIALIS (PNS/NON PNS)
1 Dokter Umum dr. S1+Profesi Kedokteran Umum - 12
2 Dokter Giigi Umum drg. S1 Kedokteran Gigi - 3
3 Dokter Spesialis Dasar:
Spesialis Penyakit dalam Sp.PD PPDS Ilmu Penyakit Dalam - 3
Spesialis Anak Sp.A PPDS Ilmu Kesehatan Anak - 3
Spesialis Bedah Sp.B PPDS Ilmu Penyakit Bedah - 3
Spesialis Obgyn Sp.OG PPDS Obgyn - 3
4 Dokter Penunjang Medik:
Anastesi Sp.An PPDS anestesiologi - 2
Radiologi Sp.Rad PPDS Radiologi - 2
Patologi anatomi Sp.PA PPDS Patologi Anatomik - 2
Patologi Klinik Sp.PK PPDS Patologi Klinik - 2
Rehabilitasi Medik Sp.RM PPDS Ilmu Rehabilitasi Medik - 2
5 Dokter Pelayanan Medik:
Mata Sp.M PPDS Ilmu Penyakit Mata - 1
 THT Sp.THT-KL PPDS Ilmu Penyakit THT - 1
Jiwa Sp.KJ PPDS Ilmu Kedokteran Jiwa - 1
Syaraf Sp. S PPDS Ilmu Penyakit Syaraf - 1
Jantung & Pemb. Darah Sp.JP PPDS Ilmu Penyakit Jantung - 1
Kulit & Kelamin Sp.KK PPDS Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin - 1
Paru Sp.P PPDS Ilmu Penyakit Paru paru - 1
Orthopedi Sp.OT PPDS Ilmu Bedah Orthopedi - 1
Bedah Syaraf Sp.BS PPDS Ilmu Bedah Syaraf - 1
6 Sub-Spesialisasi dari Spesialis Dasar & Spesialis Gigi
Mulut:
Bedah mulut Sp.BM PPDS Ilmu Bedah Mulut - 1
Konservasi/endodonsi Sp.KG PPDS Ilmu Konservasi Gigi - 1
Ortodonti Sp.Ort PPDS Ortodensia - 1
Bedah Digestif Sp.B-KBD Sub Spesialis Bedah Digestif - 1
Bedah Thorax Kardiovaskular Sp.BTKV Sub Spesialis Bedah Jantung - 1
Bedah Vaskular Sp.BV Sub Spesialis Bedah Vaskular - 1
Penyakit dalam-Ginjal & Hipertensi Sp.PD-KGH Sub Spesialis Ginjal & Hipertensi - 1
Penyakit dalam konsulen Kardiovaskular Sp.PD-KKV Sub Spesialis Kardiovaskular - 1
Penyakit dalam-Endokrin &Metabolik Diabetes Sp.PD-KEMD Sub Spesialis Endokrin - 1
Kesehatan anak-tumbuh kembang Sp.A(K) Sub Spesialis Tumbuh Kembang - 1
Kesehatan anak-jantung anak Sp.A(K) Sub Spesialis Jantung Anak - 1
Obgyn fetomartenal & Fertility Sp. OG-KFER Sub Spesialis Fetomartenal & Fertility - 1
C KEPERAWATAN & TENAGA KESEHATAN LAINYA (PNS/NON PNS)
1 Instruktur Klinis CI S1+Profesi Keperawatan - 3
2 IPCN (Infection,Prevention and Control Nurse) IPCN S1+Profesi Keperawatan - 1
3 Perawat IGD IGD D3/S1+Profesi Keperawatan - 9
4 Perawat Rawat Jalan RJ D3/S1+Profesi Keperawatan - 15
5 Perawat Medical Check Up MCU D3/S1+Profesi Keperawatan - 5
6 Perawat Gigi PRG D3 Perawat Gigi - 3
7 Perawat Rawat Inap RI D3/S1+Profesi Keperawatan - 53
8 Perawat Kamar Operasi OT D3/S1+Profesi Keperawatan+Pelatihan Kamar - 10
Operasi
9 Perawat Anastesi PA D3/S1+Profesi Keperawatan+Pelatihan - 3
Anastesi
10 Perawat ICU/ICCU ICU D3/S1+Profesi Keperawatan+Pelatihan - 9
ICU/NICU
11 Perawat HD HD D3/S1+Profesi Keperawatan+Pelatihan HD - 1
12 Perawat CathLab PC D3/S1+Profesi Keperawatan+Pelatihan - 2
CathLab
13 Bidan BD D3 Kebidanan+Pelatihan Kebidanan - 22
14 Kamar Bersalin KB D3 Kebidanan+Pelatihan Kebidanan - 8
15 Perinatologi PER D3 Kebidanan+Pelatihan Kebidanan - 4
16 CSSD CSSD D3 Keperawatan+Pelatihan CSSD - 4
D PENUNJANG MEDIK (PNS/NON PNS)
17 Radiographer RO D3/D-IV Radiologi /ATRO - 6
18 Analis Kesehatan LAB D3 Analis Laboratorium/Kesehatan - 5
19 Fisioterapis FISIO D3/D-IV Fisioterpi - 3
20 Nutrisionis GZ D3/S1 Gizi - 4
21 Apoteker APT S1 Farmasi+Profesi Apoteker - 12
22 Tenaga Teknis Kefarmasian AA D3 Farmasi - 22
23 Gudang Farmasi GF D3 Farmasi - 2
24 Rekam Medik RM D3 Rekam Medik - 8
E NON MEDIK (PNS/NON PNS)
1 Informasi Teknologi IT S1 Informatika - 2
2 Penata Usaha Keuangan PUK D3/S1 Akuntansi - 1
3 Verifikator VRF D3/S1 Akuntansi, Manajemen - 1
4 Pengelola Aset PAS D3/S1 Akuntansi - 1
5 Bendahara BDH D3/S1 Akuntansi, Keuangan - 2
6 Kasir KS D3/S1 Akuntansi, Keuangan - 3
7 Rumah Tangga & Inventarisasi Aset RT D3/S1 Semua Jurusan - 1
8 Teknisi Elektromedik TE D3 Elektromedik - 1
9 Logistik LOG D3/DIV Logistik Bisnis, Manajemen - 1
10 Teknisi Sarana Prasarana (Maintenance) TEK STM/D3 Elektro, Mesin - 2
11 Kesehatan Lingkungan KES S1 Kesehatan Lingkungan - 1
12 Supir Ambulan SUP SMU+SIM B dan Pelatihan Ambulan - 2

II. PERSYARATAN UMUM:

1. Warga Negara Indonesia
- Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan
- Pegawai Negeri Sipil di lingkungan instansi Pemerintah lainnya
- Masyarakat Umum
2. Untuk jabatan struktural hanya dapat dilamar oleh PNS
3. Bagi Pegawai Negeri Sipil dengan syarat:
- Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik
 - Pelamar PNS diluar Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan harus mendapat persetujuan dari Pejabat Pembina
Kepegawaian atau pejabat yang berwenang.
- Pelamar PNS dilingkungan Pemerintah Provinsi SumSel harus mendapat persetujuan dari pimpinan organisasi
perangkat daerah.
4. Pada tanggal 15 Oktober 2017 berusia maksimal:
- Wadir : 40 - 55
- Kabid & Kabag : 35 - 50
- Kasie & Kasubag : 35 - 50
- Staf : 18 - 35
- Dokter Umum : 25 - 45
kecuali untuk Dokter Spesialis, Sub-Spesialis atau Konsulen (K)
5. Pengalaman bekerja sesuai jabatan yang dilamar:
- Wadir : minimal 3 tahun dalam jabatan pengawas eselon IV
- Kabid & Kabag. : minimal 3 tahun dalam jabatan pengawas eselon IV
- Kasie & Kasubag. : minimal 4 tahun dalam jabatan pelaksana / Jabatan Fungsional setingkat
- Staf : minimal 1 tahun pada jabatan yang dilamar
- Dokter Umum : minimal 1 tahun pada fasilitas kesehatan (fasyankes)
6. Melampirkan Surat Pernyataan dengan materai 6000 bahwa tidak dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum karena melakukan tindak pidana
7. Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pihak berwenang
8. Pelamar yang lulus dari jalur Non PNS, tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calor Aparatur Sipil Negara
9. Memiliki ijasah asli dan resmi/sahih sesuai persyaratan yang dipersyaratkan

III. PERSYARATAN KHUSUS

1. Dokter Sub-Spesialis & Spesialis
- Memiliki STR atau asli Surat Keterangan jika STR dalam proses
- Surat Pernyataan kesanggupan membuat SIP jika diterima dari proses seleksi
2. Dokter Umum & Dokter Gigi
- Memiliki STR atau Surat Keterangan asli jika STR belum terbit
- Fotocopy sertifikat ATLS atau ACLS yang masih berlaku
- Surat Pernyataan kesanggupan membuat SIP jika diterima dari proses seleksi
3. Perawat/Bidan (Non PNS)
- Minimal akreditasi pendidikan sekolah B dengan IPK Minimal 3.00
- Fotocopy STR, Fotocopy BTCLS/PPGD (Perawat), APN dan CTU (Bidan), yang masih berlaku
- Surat Pernyataan kesanggupan membuat SIP jika diterima dari proses seleksi
4. a. Radiographer
b. Analis Laboratorium
c. Fisioterapis
d. Nutrisionis
e. Apoteker
f. Tenaga Teknis Kefarmasian
g. Gudang Farmasi
i. Rekam Medik
i. Kesehatan Lingkungan
j. Teknisi Elektromedik
harus memiliki:
- Fotocopy STR atau asli Surat Keterangan jika STR dalam proses
- IPK Minimal 3.00

IV. WAKTU DAN TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dimulai tanggal 28 September 2017 dan ditutup pada tanggal 15 Oktober 2017 (telah diterima
oleh panitia seleksi melalui PO. BOX)
2. Surat lamaran dibuat diatas kertas bermaterai Rp. 6000 ditujukan Kepada Panitia Seleksi Terbuka RSUD
Provinsi SumSel, dimasukan dalam sampul tertutup (pada sampul sebelah kanan atas agar ditulis nama jabatan
dan kode yang dilamar), dikirimkan melalui PO. BOX 7777 Palembang 30000 , dengan dilampirkan:
a. Daftar Riwayat Hidup
b. Bagi PNS harus ada fotocopy sah keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir dan pangkat terakhir
c. Bagi non PNS dilampirkan fotocopy surat pengalaman bekerja
d. Fotocopy Ijasah terakhir yang dilegalisasi
e. Fotocopy STR atau asli Surat Keterangan jika STR dalam proses
f. Surat Pernyataan kesanggupan membuat SIP jika diterima dari proses seleksi
g. Fotocopy transkrip nilai akademik yang dilegalisasi sesuai bidang/bagian masing masing
h. Fotocopy sertifikat pelatihan
i. Fotocopy KTP (EKTP)
 j. Pas photo ukuran 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar dengan ditulis nama dibalik pas photo
k. Surat Pernyataan tidak di PHK dengan tidak hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau sebagai
pegawai swasta
l. Fotocopy Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba, psikotropika, prekusor / zat adiktif
lainya dari Rumah Sakit Pemerintah.
m. Surat Pernyataan dengan materai 6000 bahwa tidak dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum karena melakukan tindak pidana
n. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pihak berwenang
Untuk memudahkan pemeriksaan berkas lamaran agar surat lamaran dan lampirannya dijilid dimasukan
kedalam sampul tertutup
3. Informasi lebih lengkap tentang pengumuman ini dan informasi lainya selama proses seleksi berlangsung, bisa
dilihat pada website: dinkes.sumselprov.go.id
4. Pelamar hanya diperbolehkan melamar untuk 1 (satu) Jabatan
5. Untuk menjamin independensi dan profesionalitas dalam melakukan seleksi, maka proses rekrutmen dan
seleksi dilakukan oleh pihak independen yang ditunjuk yaitu Sansekerta Consulting Group sebagai konsultan
pendampingan persiapan Manajemen Operasional Rumah Sakit (MORS) RSUD Provinsi Sumatera Selatan
6. Seluruh pengumuman dan perkembangan tahapan seleksi akan disampaikan melalui website:
dinkes.sumselprov.go.id

V. TAHAPAN SELEKSI
Nomor Kegiatan
1 Pengumuman
2 Pendaftaran (pengiriman lamaran) melalui PO. BOX
3 Penerimaan berkas pendaftaran dari PO. BOX
4 Pemeriksaan dan Seleksi administrasi
5 Penentuan Kelulusan Seleksi Administrasi
6 Pengumuman hasil seleksi administrasi melalui website
7 Pemberitahuan jadwal proses seleksi melalui website
8 Pelaksanaan Seleksi
9 Pengolahan hasil Seleksi
10 Laporan hasil seleksi dari Konsultan Pendamping MORS ke
Panita Seleksi
11 Pengumuman hasil seleksi
12 Laporan Hasil Seleksi kepada Gubernur
13 Laporan Gubernur kepada Kemendagri

VI. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Selama proses rekrutmen/seleksi tidak dipungut biaya apapun, sehingga jika ada pihak luar yang menyalah
gunakan iklan dan proses rekrutmen & seleksi, pihak panitia seleksi & RSUD Prov. SumSel tidak bertanggung
jawab
2. Keputusan panitia seleksi terbuka bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
3. Apabila dikemudian hari, diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar maka Panitia Seleksi
berhak membatalkan hasil seleksi
4. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi
arsip panitia seleksi
5. Selama proses seleksi, peserta tidak diperkenankan berkomunikasi dengan panitia kecuali pada saat
pelaksanaan seleksi
6. Bagi pelamar yang telah menyampaikan berkas lamarannya sebelum pengumuman ini, maka berkas tersebut
TIDAK diproses

Ditetapkan di Palembang,
Pada tanggal, 27 September 2017

KETUA PANITIA SELEKSI TERBUKA REKRUTMEN SDM

RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN
TTD
H. NASRUN UMAR
Palembang, 2017

Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka
RSUD Provinsi Sumatera Selatan
PO BOX 7777
Palembang 30000

Hal: Permohonan untuk mengikuti seleksi terbuka penerimaan pegawai

RSUD Provinsi Sumatera Selatan jalur PNS/Non PNS

Dengan hormat,

Bersama ini saya sampaikan, sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka
RSUD Provinsi Sumatera Selatan Nomor 1/RSUD/2017 pada tanggal 28 September 2017.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Data Pribadi
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat tempat tinggal :
No. KTP :
Alamat email :
No. Telpon :

II. Pendidikan Terakhir :

III.Pengalaman Pekerjaan
Instansi :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan saat ini :

Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti seleksi terbuka penerimaan pegawai RSUD
Provinsi Sumatera Selatan jalur PNS/Non PNS. Saya berminat untuk menduduki jabatan/
fungsional: ........................................................ (Kode jabatan/fungsional ..................................).
Saya bersedia untuk mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang telah ditentukan, yang terdiri dari:
1. Surat Pernyataan Persetujuan dari pejabat berwenang/pimpinan organisasi perangkat
daerah (PNS)
2. Fotocopy sah keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir dan pangkat terakhir (PNS)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotocopy KTP (EKTP)
5. Pas photo ukuran 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar dengan ditulis nama dibalik pas photo
6. Fotocopy Ijasah terakhir yang dilegalisasi
7. Fotocopy transkrip nilai akademik yang dilegalisasi sesuai bidang/bagian masing masing
8. Fotocopy STR atau asli Surat Keterangan jika STR dalam proses
9. Surat Pernyataan kesanggupan membuat SIP jika diterima dari proses seleksi

10. Fotocopy surat pengalaman bekerja (Non PNS)

11. Fotocopy sertifikat pelatihan
12. Surat Pernyataan tidak di PHK dengan tidak hormat sebagai pegawai negeri, pegawai
honorer atau sebagai pegawai swasta
13. Surat Pernyataan dengan materai 6000 bahwa tidak dijatuhi sanksi pidana penjara atau
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
karena melakukan tindak pidana
14. Surat Pernyataan tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Aparatur Sipil
Negara/PNS
15. Fotocopy Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba, psikotropika,
prekusor / zat adiktif lainya dari Rumah Sakit Pemerintah.
16. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pihak
berwenang

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta
kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(Marerai 6000)

Nama Pelamar
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I DATA PRIBADI
1 Nama :
2 Tempat/Tanggal lahir :
3 Agama :
4 Status Pernikahan :
5 Berat Badan/Tinggi Badan:
6 Alamat rumah :
7 Alamat Email :
8 Nomot Telpon . Rumah ................................./ HP.............................

II RIWAYAT PEKERJAAN
No instansi Unit Kerja Masa Kerja jabatan Pangkat Eselon
dari tahun sampai tahun
1
2
3
4
5
6
7
8

III RIWAYAT PENDIDIKAN

No Institusi Pendidikan Tingkat Fakultas & Lama Pendidikan Akreditasi Keterangan
Pendidikan Jurusan dari tahun sampai tahun
1 S3 ada/tidak
2 S2 ada/tidak
3 S1 ada/tidak
4 D3 ada/tidak
5 SMU ada/tidak
6 SMP ada/tidak
7 SD ada/tidak

IV KETERANGAN KELUARGA
No. Nama Tempat/Tgl. Jenis Kelamin Status Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 Ayah/Ibu/Kakak/Adik
2 Ayah/Ibu/Kakak/Adik
3 Ayah/Ibu/Kakak/Adik
4 Ayah/Ibu/Kakak/Adik
5 Ayah/Ibu/Kakak/Adik
6 Ayah/Ibu/Kakak/Adik
7 Ayah/Ibu/Kakak/Adik

V KETERANGAN KELUARGA INTI

No. Nama Tempat/Tgl. Jenis Kelamin Status Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 Suami/Isti/Anak
2 Suami/Isti/Anak
3 Suami/Isti/Anak
 4 Suami/Isti/Anak
5 Suami/Isti/Anak

VI PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP/LOKAKARYA/KURSUS
No Institusi Nama Pelatihan/Seminar/ Waktu Penyelenggaraan Tempat Keterangan
Penyelenggara Workshop/Lokakarya/Kursus Dari Sampai Penyelenggaraan Sertifikat
1 ada/tidak
2 ada/tidak
3 ada/tidak
4 ada/tidak
5 ada/tidak
6 ada/tidak
7 ada/tidak

VII PENGUASAAN BAHASA ASING/LAINYA

No Institusi Nama Bahasa Kemampuan Waktu Penyelenggaraan
Penyelenggara Lisan Tulisan Dari Sampai
1
2
3
4

VIII DAFTAR PRESTASI KERJA

No Tahun Penilaian Nama Jabatan Penilai Hasil Keterangan
Instansi Penilaian
1 2016
2 2015
3 2014

IX TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Tahun Tanda Jasa/ Nama Jabatan Skala Loka/ Hasil Keterangan
Penghargaan Instansi Nasional/Int. Penilaian
1 2016
2 2015
3 2014

X HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

No Tahun Hukuman Nama Jabatan Jenis Pejabat yang Keterangan
Instansi Hukuman Menetapkan
1 2016
2 2015
3 2014

XI PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No Tahun Kegiatan Negara Tujuan Lama Keterangan
Perjalanan
1 2016
2 2015
3 2014

XII PENGALAMAN ORGANISASI

No Tahun Keanggotaan Jenis Nama Kedudukan Keterangan
 Organisasi Organisasi
1
2
3
4
5

Demikian Dafrtar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar benarnya.
, 2017

Pegawai yang bersangkutan

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH DI PHK DENGAN TIDAK
HORMAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Instansi :
Jabatan saat ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya tidak di PHK dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / pegawai
honorer / sebagai pegawai swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan
pegawai RSUD Provinsi Sumatera Selatan jalur PNS/Non PNS, dengan jabatan
sebagai .

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan keentuan yang berlaku.

.., 2017
Yang membuat pernyataan,

(Materai 6000)

Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBUAT SIP DI RSUD
PROVINSI SUMATERA SELATAN (BAGI FUNGSIONAL)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Instansi :
Jabatan saat ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya bersedia membuat SIP jika diterima dari proses seleksi penerimaan calon
pegawai RSUD Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan
pegawai RSUD Provinsi Sumatera Selatan jalur PNS/Non PNS, dengan jabatan
sebagai .

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan keentuan yang berlaku.

.., 2017
Yang membuat pernyataan,

(Materai 6000)

Nama Jelas
 _______________________(KOP INSTANSI)_____________________

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(Bagi Pelamar PNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Instansi :
Jabatan :
Pangkat/Gol. Ruang :

Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS):

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Instansi :
Jabatan saat ini :

Untuk mengikuti seleksi terbuka penerimaan pegawai RSUD Provinsi Sumatera Selatan
jalur PNS/Non PNS tahun 2017, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh
panitia seleksi..

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS seleksi, dapat dilakukan

proses mutasi sesuai dengan ketentuan kepegawaian dan ditetapkan menjadi pegawai
RSUD Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (*Tidak berlaku
bagi dokter part time)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan keentuan yang berlaku.
*(Untuk PNS dilingkungan Pemerintah Provinsi yang tanda tangan adalah kepala OPD nya. Untuk
dilingkungan kabupaten/kota yang tanda tangan adalah pejabat yang berwenang sesuai ketentuan dalam
pengumuman)

.., 2017
Yang membuat pernyataan,

Ttd dan cap

Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT UNTUK DIANGKAT
MENJADI APARATUR SIPIL NEGARA (BAGI PELAMAR NON PNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Instansi :
Jabatan saat ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Aparatur Sipil Negara/PNS

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan
pegawai RSUD Provinsi Sumatera Selatan jalur PNS/Non PNS, dengan jabatan
sebagai .

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan keentuan yang berlaku.

.., 2017
Yang membuat pernyataan,

(Materai 6000)

Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI SANKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Instansi :
Jabatan saat ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya tidak dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum karena melakukan tindak
pidana

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan
pegawai RSUD Provinsi Sumatera Selatan jalur PNS/Non PNS, dengan jabatan
sebagai .

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan keentuan yang berlaku.

.., 2017
Yang membuat pernyataan,

(Materai 6000)

Nama Jelas