Kir Narkoba

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI DAN NARKOBA

Nomor : 812/RSUD-RM/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Tim Penguji Kesehatan RSUD Puri Husada Tembilahan,
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : Muhammad Kamal

Tempat dan tgl Lahir : Kuala Enok, 03-09-1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Merdeka No.39 Kuala Enok
Berdasarkan hasil pemeriksaan Kesehatan Jasmani, dan Bebas Narkoba nama bakal calon yang
bersangkutan dinyatakan sehat / tidak sehat Jasmani, dan Bebas Narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud berdasarkan Peraturan Daerah
Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa Pasal 40 huruf j Calon Kepala Desa harus memenuhi salah satu persyaratan yaitu Surat
Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Puri Husada yang
menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba
Tembilahan, 29 September 2015

Tim Penguji Kesehatan,
Ketua
dr.UDIN SYAFRIUDIN
Nip.19760415 200903 1 00
SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

NOMOR : 812/RSUD-RM/
Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Abd Basir,S.sos.I.MM
2. Tempat dan Tanggal lahir/umur : PL Kecil,12 Oktober 1974
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wira Swasta
6. Alamat tempat tinggal : Jl Datuk Boge Pengalihan Kecamatan Keritang
Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :
PADA SAAT DI PERIKSA DALAM STATUS MENTAL YANG BAIK DAN

TIDAK DI TEMUKAN GEJALA GANGGUAN JIWA BERAT
. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa Pasal 40 huruf j Calon Kepala Desa harus memenuhi salah satu persyaratan yaitu Surat
Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Puri Husada yang
menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba.
Tembilahan, 05 april 2013

Poli Psikiatri
dr. Nurmi Widyarti

Nip. 19780512 200801 2 014
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama Lengkap : Hendy Septian

Tempat / Tanggal lahir : Kota Baru, 18 September 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sepakat Desa Kota Baru Keritang
Atas Permintaan : Sendiri
PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

PENYALAHGUNAAN NAPZA
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Persyaratan Melamar Pekerjaan
Tembilahan, 20 September 2017

A.N. Direktur RSUD Puri Husada
Poli Psikiatri
dr. Imma, M. Sc. Sp. KJ


NOMOR : 812/RM/
Nama Lengkap : M. Rahmat Illahi

Tempat / Tanggal lahir : Guntung, 05 Mei 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Prof M. Yamin No. 35 Tembilahan.


Persyaratan Mengikuti Tes CPNS Kemenkum HAM.
Tembilahan, 10 Agustus 2017

Poli Psikiatri


Nama Lengkap : M. Rinaldi

Tempat / Tanggal lahir : Teluk Kiambang, 11 Mei 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 05 Teluk Kiambang.


Persyaratan Mengikuti Tes Polri.
Tembilahan, 27 Maret 2017

Poli Psikiatri


Nama Lengkap : Raja Syafrizal

Tempat / Tanggal lahir : Enok, 04 04 1992
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama :
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Jeilani Kec. Enok Kab. Inhil


Persyaratan Mengikuti Tes Polri.

Poli Psikiatri
dr. Bustanul Aswat, MARS

Nip. 19700515 200212 1 002

Nama Lengkap : Muhammad Fazha Pramudya

Tempat / Tanggal lahir : Tembilahan, 30-12-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Permata I No. 18 Perumnas Parit 3.


Persyaratan Mengikuti Tes Brigadir Polri.

Poli Psikiatri
dr. Dianti Aswita

NIP. 19750131 200701 2 016

Nama Lengkap : Muhammad Taufiq Mahriyar

Tempat / Tanggal lahir : Tembilahan, 12-11-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Gunung Daek Gg. Sukaria No. 03


Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Poli Psikiatri
dr. Dianti Aswita

NIP. 19750131 200701 2 016

Kir Narkoba

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Narkoba

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI DAN NARKOBA

Nama Lengkap : Muhammad Kamal

Tembilahan, 29 September 2015

SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DI PERIKSA DALAM STATUS MENTAL YANG BAIK DAN

Tembilahan, 05 april 2013

dr. Nurmi Widyarti

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Hendy Septian

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Tembilahan, 20 September 2017

dr. Imma, M. Sc. Sp. KJ

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M. Rahmat Illahi

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Tembilahan, 10 Agustus 2017

dr. Imma, M. Sc. Sp. KJ

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M. Rinaldi

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Tembilahan, 27 Maret 2017

dr. Imma, M. Sc. Sp. KJ

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Raja Syafrizal

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Tembilahan, 21 Maret 2017

dr. Bustanul Aswat, MARS

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Muhammad Fazha Pramudya

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Tembilahan, 24 Maret 2017

dr. Dianti Aswita

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dokter Poli Psikiatri RSUD Puri Husada Tembilahan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Muhammad Taufiq Mahriyar

Telah kami periksa kesehatan nya dengan hasil :

PADA SAAT DIPERIKSA TIDAK DIDAPAT TANDA-TANDA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk :

Tembilahan, 23 Maret 2017

dr. Dianti Aswita

Anda mungkin juga menyukai