PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan. Dr. F. I. Tobing No. 10 Telp. 0634-21251/21780, Fax. 0634-21251
PADANGSIDIMPUAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. /SKDJ/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ira Aini Dania, M.Ked., Sp.K J
STR : 1221601317052620
Jabatan : Anggota Bidang Pendidikan – Pelatihan - Penelitian
Instansi Indonesia : Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Cabang Sumatera
Utara

Atas permintaan tertulis dari :

Nama : dr. H. Aminuddin
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD Kota Padangsidimpuan
No. Surat : 445/6021/VII/2018
Perihal permintaan : Permohonan Dokter Psikiatri

Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal sebelas bulan Juli dua ribu delapan belas ,
terhadap :

Nama : AHMAD HUSEIN NASUTION

Tempat/Tanggal Lahir : Padangsidimpuan 29 – 06 – 1981
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Gg. Sutan Gading Muda

Dengan hasil pemeriksaan kesehatan jiwa pada saat ini :

Psikopatologi : ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat
menggangu aktivitas kehidupan sehari – hari

Demikian surat keterangan pemeriksaan kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenarnya.

Padangsidimpuan, 11 Juli 2018

Dokter yang memeriksa

dr. Ira Aini Dania, M.Ked., Sp.K J