Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile
(0519) 21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsudmtw@baritoutarakab.go.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ROHANI


No : 0677/285-TPK/RSUD-MTW/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : TEDDY HIDAYAT.,dr., SpKJ (K)
Jabatan : DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
Instansi : RSUD MUARA TEWEH

Atas permintaan tertulis :


Nama : DR. H TAJERI,SE,SH,MM,MH
Jabatan : KETUA PARTAI
Instansi : PARTAI GERINDRA
No. Surat : 08/DPCGERINDRA-BARUT/VII/2018
Perihal Permintaan : PEMERIKSAAN KETERANGAN KESEHATAN ROHANI
Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan
Belas , Terhadap :
Nama : H. AMIR MAHMUD,SE.MM
Tempat/Tanggal Lahir : BENAO ,12-03-1968
Pendidikan : STRATA DUA
Pekerjaan : ANGGOTA DPRD KAB/KOTA
Status Pernikahan : KAWIN
Agama : ISLAM
Alamat : JL. PENDREH KOMPLEK NOR ASRI PERDANA NO 47 RT 33
KAB.BARITO UTARA

Dengan Hasil Pemeriksaan kesehatan Jiwa pada saat ini :


1. Psikopatologi :
Ditemukan/tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari
2. Kepribadian
Ditemukan/tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk
keperluan Persyaratan Calon Legislatif.

DI KELUARKAN DI : MUARA TEWEH


PADA TANGGAL : 11 JULI 2018
A.n Direktur RSUD Muara Teweh
Ketua Tim Penguji Kesehatan Rohani,

TEDDY HIDAYAT.,dr., SpKJ (K)

Anda mungkin juga menyukai