PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : MEMORI PRASAJAWATI MENDROFA
Tempat/Tgl.Lahir : Lolowua, 22 September 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun II Kel/Desa Lalai I II
Kec. Hiliserangkai, Kab. Nias

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Diangkat Menjadi Calon PPPK Tahun 2021 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : YATAFATI ZEBUA
Tempat/Tgl.Lahir : Ononamolo II Lot, 01 Maret 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Ononamolo II Lot Kel/Desa Ononamolo II Lot
Kec. Gunungsitoli Barat, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Diangkat Menjadi Calon PPPK Tahun 2021 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Puluh Desember Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, terhadap :
NNama :
Nama : HALIMA ZALUKHU
Tempat/Tgl.Lahir : Onozalukhu, 14 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Ono Zalukhu Kel/Desa Onozalukhu
Kec. Lahewa, Kab. Nias Utara

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Diangkat Menjadi Calon PPPK Tahun 2021 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Utara.

Aek Kanopan, 30 Desember 2021

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : FEBRUARI GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Doli- Doli, 01 Februari 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Doli – Doli Kel/Desa Doli - Doli
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : MANAHATI ZEBUA
Tempat/Tgl.Lahir : Lasarafaga, 03 April 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Lasarafaga Kel/Desa Lasarafaga
Kec. Mandrehe Barat, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : RIBENA GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Salo’o, 16 April 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Banua Sibohou Kel/Desa Saloo
Kec. Ulu Moroo Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SERLINA GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Nias, 20 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Siduahili Kel/Desa Siduahili
Kec. Moroo, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SALOME INTA JUWITA HIA
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SALOME INTA JUWITA HIA
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SUPERLINA WARUWU
Tempat/Tgl.Lahir : Lolofaoso, 25 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Krsiten
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Lolowa’u Kel/Desa Lolowa’u
Kec. lolowau, Kab. Nias Selatan

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SANIWATI GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Hilimbowo Mau, 06 Mei 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Sisirahili Kel/Desa Lolofitu
Kec. Lolofitu Moi, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : MURNIWATI GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Hilimayo, 09 Januari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Hilimayo Kel/Desa Hilimayo
Kec. Mandrehe Utara, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/202

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : DELIMA WARUWU
Tempat/Tgl.Lahir : Nias, 12 Februari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Siana’a Kel/Desa Sianaa
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SETIAWATI LAOLI
Tempat/Tgl.Lahir : Sisobahili, 31 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Sisarahili Hilifino Kel/Desa Hiliuso
Kec. Lolofitu Moi, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 440.003/07/dinkes/I/2019

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, terhadap :
NNama :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bawozamaiwo, 21 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Sisobahili II Tanoseo Kel/Desa Sisobahili II Tanose’o
Kec. Gunungsitoli Selatan, Kota Gunungsitoli

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Melengkapi Berkas Persyaratan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Nias
Barat.

Aek Kanopan, 03 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SENYATAKAN SARUMAHA
Tempat/Tgl.Lahir : Siwalawa, 20 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Hilikara Maha Kel/Desa Hilikara Maha
Kec. Fanayama, Kab. Nias Selatan

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Selatan.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : THOMAS ALVA EDISON SARUMAHA
Tempat/Tgl.Lahir : Siwalawa, 27 April 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pendeta
Alamat : JLKUENI Kel/Desa Pasar Teluk Dalam
Kec. Teluk Dalam, Kab. Nias Selatan

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Selatan.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : FARIASI GIAWA
Tempat/Tgl.Lahir : Hilizaria, 20 Desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Lolomoyo Kel/Desa Lolomoyo
Kec. Lolowau, Kab. Nias Selatan

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Selatan.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : IRENI ZEBUA
Tempat/Tgl.Lahir : Balodano, 01 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Hilimbuasi Kel/Desa Hilimbuasi
Kec. Lolofitu Moi, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : NURULIA LAHAGU
Tempat/Tgl.Lahir : Hilimayo, 08 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Hilimbuasi Kel/Desa Hilimbuasi
Kec. Lolofitu Moi, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SAHADU UPATRI GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Lawelu, 12 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Lawelu Kel/Desa Lawelu
Kec. Ulu Moroo, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : FAJOKHI GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Lawelu, 15 September 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lawelu Kel/Desa Lawelu
Kec. Ulu Moroo, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : MELIDA HIA
Tempat/Tgl.Lahir : Gawulato, 30 September 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Hilliwalo’o I Kel/Desa Hiliwaloo I
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : RISMAWATI HALAWA, S.Pd
Tempat/Tgl.Lahir : Lolowau, 01 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Hiliwalo’o I Kel/Desa Hiliwaloo I
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : PENIUS GEA
Tempat/Tgl.Lahir : Lewuoguru, 03 Agustus 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Lawelu Kel/Desa Lawelu
Kec. Ulu Moroo, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : NOFETIANUS GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Dangagari, 21 November 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dangagari Kel/Desa Sitolubanua Fadoro
Kec. Moroo, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : NISRANI GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Lawelu, 03 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Sianaa Kel/Desa Sianaa
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : TITIKASIH GULO
Tempat/Tgl.Lahir : Fadorobahili, 18 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun III Desa Tumori Kel/Desa Tumori
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SARIBADI HIA
Tempat/Tgl.Lahir : Orahili, 22 September 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Siana’a Kel/Desa Sianaa
Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : LIHARTONO HIA
Tempat/Tgl.Lahir : Sisobaoho, 05 Mei 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sisobaoho Kel/Desa Sisobaoho
Kec. Mandrehe Barat

, Kab. Nias Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Dokumen Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Pemerintah Kabupaten Nias Barat.

Aek Kanopan, 25 Januari 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP (0624) 92525
AEK KANOPAN – 21457

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NO. 445/ /SKPKJ/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDAH TRI LESTARI, Sp. KJ
SIP : 503/0030/DPM-PPTSP/SIP-D/2020

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Instansi : RSUD Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Telah melakukan Pemeriksaan Psikiatrik pada tanggal Tiga Puluh Satu Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, terhadap :
NNama :
Nama : SITI RAHMAH
Tempat/Tgl.Lahir : Kampung Manggis, 21 Juni 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun I Pinggir Jati Kel/Desa Perpaudangan
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara.

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi :
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat menganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari dan pasien tersebut diatas rutin berobat ke Poliklinik Psikiatri dan
pada saat ini kondisi sehat dalam aktifitas.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Persyaratan Berangkat Umroh.

Sidua dua, 30 Mei 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp. KJ

NIP. 19770328 200604 2 013