PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA
JALAN KESEHATAN II ABEPURA JAYAPURA TELP. (0967 ) 581267
Website: papua.go.id/rsjpapua/ E-mail: rsj abe@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN MENTAL
No.:…………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Izak Yesaya Samay, SpKJ, M.Kes
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
lnstansi : RSJD ABEPURA
Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal 20 bulan Juni Tahun 2023, terhadap:
Nama : OMES MOMIAKE
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir
: ANGGURUK / 14 APRIL 1994
Pekerjaan
: PELAJAR MAHASISWA
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Agama : KRISTEN
Alamat : MUHUMU. KECAMATAN HEREAPINI
KABUPATEN YAHUKIMO - PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN
Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :
1. Psikopatologi :
Ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari
2. Kepribadian
Ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari
Sehingga
Dapat dipergunakan untuk melengkapi berkas Calon
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
( PPPK ) Kemeterian Agama. Kabupaten Yahukimo
Surat Keterangan Kesehatan Mental ini berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung
mulai tanggal diterbitkan.
Demikian Surat Keterangan KesehatanMental ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Abepura, 20 Juni 2023
Dokter yang memeriksa,
dr. Izak Yesaya Samay, Sp.KJ, M.Kes
NIP. 19820205 200912 1 003