PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA
JALAN KESEHATAN II ABEPURA JAYAPURA TELP. (0967 ) 581267
Website: papua.go.id/rsjpapua/ E-mail: rsj abe@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN MENTAL
No.:…………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Izak Yesaya Samay, SpKJ, M.Kes
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
lnstansi : RSJD ABEPURA
Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal 20 bulan Juni Tahun 2023, terhadap:
Nama : WEHELMINA RAMANDEI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal Lahir
: JAYAPURA / 13 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan
: BELUM / TIDAK BEKERJA
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : KRISTEN
Alamat : ARDIPURA II GUNUNG-KECAMATAN JAYAPURA SELATAN
KOTA JAYAPURA - PROVINSI PAPUA
Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :
1. Psikopatologi :
Ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari
2. Kepribadian
Ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari
Sehingga
Dapat dipergunakan untuk melengkapi berkas
persyaratan Seleksi Calon Badan Pengawas Pemilihan
Umum (BAWASLU )
Surat Keterangan Kesehatan Mental ini berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung
mulai tanggal diterbitkan.
Demikian Surat Keterangan KesehatanMental ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Abepura, 20 Juni 2023
Dokter yang memeriksa,
dr. Izak Yesaya Samay, Sp.KJ, M.Kes
NIP. 19820205 200912 1 003