PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SP 1 KALIBUMI
Jl. Poros Bumiraya, Nabire Barat, Nabire-Papua. Kode Pos :98856
HP : 082397589362
e-mail : puskesmassp01@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / SURKES / PKM-SP1 / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Grace Hertalin Patiung, Dokter pemerintah pada dinas
kesehatan Nabire Cq. Puskesmas SP.1 Kalibumi, menerangkan dengan sesungguhnya yang
bersangkutan di bawah ini :
Nama Lengkap : SOHIMUL WIDODO
Tempat tanggal Lahir : Nabire, 04-02-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Drs. A Gobay RT/RW : 001/002
Kel. Girimulyo
NIK : 9104010402960004

Pada hari ini telah di lakukan pemeriksaan dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Cacat Fisik : Ada / Tidak

Buta Warna : Ada / Tidak
Berat Badan : 97 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Golongsan Darah : O - A - B - AB

Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Pembuatan SIPP

Surat keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan terhitung sejak tanggal di keluarkan.

Nabire, 28 Januari 2022

DOKTER PEMERIKSA

Dr. GRACE HERTALIN PATIUNG

NIP. 19920404 202012 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SP 1 KALIBUMI
Jl. Poros Bumiraya, Nabire Barat, Nabire-Papua. Kode Pos :98856
HP : 082397589362
e-mail : puskesmassp01@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / SURKES / PKM-SP1 / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Grace Hertalin Patiung, Dokter pemerintah pada dinas
kesehatan Nabire Cq. Puskesmas SP.1 Kalibumi, menerangkan dengan sesungguhnya yang
bersangkutan di bawah ini :
Nama Lengkap : SUNARYO
Tempat tanggal Lahir : Penawangan Grobogan, 11-10-1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Mandala
Kel. Bumiwonorejo
NIK : 9104011110710001

Pada hari ini telah di lakukan pemeriksaan dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Cacat Fisik : Ada / Tidak

Buta Warna : Ada / Tidak
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Golongsan Darah : O - A - B - AB

Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Pembuatan SIPP

Surat keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan terhitung sejak tanggal di keluarkan.

Nabire, 31 Januari 2022

DOKTER PEMERIKSA

Dr. GRACE HERTALIN PATIUNG

NIP. 19920404 202012 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SP 1 KALIBUMI
Jl. Poros Bumiraya, Nabire Barat, Nabire-Papua. Kode Pos :98856
HP : 082397589362
e-mail : puskesmassp01@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / SURKES / PKM-SP1 / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Grace Hertalin Patiung, Dokter pemerintah pada dinas
kesehatan Nabire Cq. Puskesmas SP.1 Kalibumi, menerangkan dengan sesungguhnya yang
bersangkutan di bawah ini :
Nama Lengkap : EMELIA PUTIRULAN
Tempat tanggal Lahir : Sorong, 28-05-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kampung Kalisemen RT/ RW : 014/005
Kel. Bumiwonorejo
NIK : 9104076805730003

Pada hari ini telah di lakukan pemeriksaan dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Cacat Fisik : Ada / Tidak

Buta Warna : Ada / Tidak
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Golongsan Darah : O - A - B - AB

Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Pembuatan SIPP

Surat keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan terhitung sejak tanggal di keluarkan.

Nabire, 31 Januari 2022

DOKTER PEMERIKSA

Dr. GRACE HERTALIN PATIUNG

NIP. 19920404 202012 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SP 1 KALIBUMI
Jl. Poros Bumiraya, Nabire Barat, Nabire-Papua. Kode Pos :98856
HP : 082397589362
e-mail : puskesmassp01@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / SURKES / PKM-SP1 / II / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Grace Hertalin Patiung, Dokter pemerintah pada dinas
kesehatan Nabire Cq. Puskesmas SP.1 Kalibumi, menerangkan dengan sesungguhnya yang
bersangkutan di bawah ini :
Nama Lengkap : SAMBUDI
Tempat tanggal Lahir : Nabire, 26-02-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Drs. A. Gobay
Kelurahan - Girimulyo
NIK : 9104012602920002

Pada hari ini telah di lakukan pemeriksaan dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Cacat Fisik : Ada / Tidak

Buta Warna : Ada / Tidak
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Golongsan Darah : O - A - B - AB

Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Pembuatan SIPP

Surat keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan terhitung sejak tanggal di keluarkan.

Nabire, 03 Februari 2022

DOKTER PEMERIKSA

Dr. GRACE HERTALIN PATIUNG

NIP. 19920404 202012 2 023