SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini……..,……tanggal……………………..Juli Dua Ribu Dua Puluh Satu (…………………..),

bertempat di UPTD Puskesmas SP. 1 Kalibumi Distrik Nabire Barat, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Mariana Mei Lenni

TTL : Padang Sidempuan, 28 Mei 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS / Staff Puskesmas SP. 1 Kalibumi
Alamat : Jl. Patriot, Kel. Girimulyo Distrik Nabire Kab. Nabire
Agama : Kristen Katholik
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dari dan sah mewakili UPTD Puskesmas SP. 1
Kalibumi Distrik Nabire Barat untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yuspince Yuce Kirihio

TTL : Serui, 26 Juni 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jl. Poros RT. 001/RW. 000 Kampung Waroki Distrik Nabire Barat
Agama : Kristen Katholik
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dari untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK
KEDUA

Sebelumnya kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya tersebut di atas menjelaskan dan
menerangkan :

a. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk menjamin
keamanan seluruh Petugas Kesehatan UPTD Puskesmas SP. 1 Kalibumi yang melayani di
Kampung Waroki dan tidak akan mengganggu segala program yang akan dilaksanakan di
Kampung Waroki oleh petugas Kesehatan UPTD Puskesmas SP. 1 Kalibumi dalam bentuk
apapun dan juga PIHAK KEDUA menjamin keamanan seluruh keluarga PIHAK PERTAMA.

b. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk meminta maaf di
depan PIHAK PERTAMA dan seluruh staff UPTD Puskesmas SP. 1 Kalibumi dengan membuat
Surat Permohonan Maaf dilakukan di Gedung UPTD Puskesmas SP. 1 Kalibumi dan disaksikan
media massa dan permintaan maaf tersebut diujarkan dari hati yang terdalam secara tulus.

c. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk memperbaiki Tiang
Bangunan Puskesmas yang telah dirusakkan pada saat kejadian pemukulan berlangsung
sebagaimana mestinya Tiang tersebut seperti dahulu dalam jangka waktu 1 bulan dari
dimulainya surat ini ditanda tangani.
 d. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk membeli
Timbangan Bayi yang telah dirusak oleh PIHAK KEDUA pada saat kejadian pemukulan
berlangsung dan diberikan kepada UPTD Puskesmas SP. 1 Kalibumi.

e. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk melaksanakan
semua poin-poin yang telah tercantum (dari poin A s/d D) dan apabila ada salah satu poin-poin
ini tidak dilaksanakan maka PIHAK KEDUA bersedia dan menerima PIHAK PERTAMA
melanjutkan proses hukumnya ke Pengadilan.

Demikian Surat Kesepakatan Bersama ini dibuat sebagaimana mestinya dalam keadaan sadar, sehat
jasmani/rohani, dengan itikad baik supaya bisa diikuti dan dilaksanakan oleh kedua belah pihak dan tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun.

Nabire Barat,…….Juli 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

MARIANA MEI LENNI YUSPINCE YUCE KIRIHIO

SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II

(…………………………………….) (…………………………………….)

Saksi III Saksi IV

(…………………………………….) (…………………………………….)

Saksi V Saksi VI

(…………………………………….) (…………………………………….)