# 1 ContohSuratizinCutiMelahirkanUntuk PNS/PEGAWAI.

 Mesuji, ….Maret 2019

KepadaYth. BapakKepala KantorKementerian Agama Kab.Mesuji

melaluikasiBagianKepegawaian
di Mesuji.

Denganhormat,

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama                                            : Pegawai JFU

NIP :

Pangkat/Golongan “
TempatdanTanggalLahir : Tt 1985-----------------
Jabatan                                            : guru --------------------

Dengansuratinisayamengajukanpermohonancutimelahirkanuntukpersalinan yang
kedua/cuti di luartanggungan Negara untukpersalinan *), terhitungmulaitanggal 01 Maret 
sampaidengan 30 Mei 2019.

Demikianlahsuratpermohonaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestin
ya.

Atasperhatiandanizin yang diberikansayaucapkanterimakasih.

Hormatsaya,

JFU
NIP. -------------
 SURAT IZIN CUTI BERSALIN/MELAHIRKAN

Perihal           : Permohonan Cuti Melahirkan

Yth,
Bapak Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 1 Mesuji.
Di - Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    : AYU OKTAVIANI, S.E

NIP :
Pangkat / Jabatan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Satuan Organisasi :

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan cuti melahirkan untuk yang
ke…….. (.,,)/Cuti diluar tanggungan Negara; selama kurang lebihTiga Bulan (…. Bulan),
terhitung mulai 0../………./……….  Sampai dengan ……./…….. 20…. Berdasarkan bukti
surat keterangan/ rekomendasi prakiraan bersalin/meahirkan dari Dokter atau Bidan di
rumah sakit/Puskesmas/ praktek …………..….kec. ………………..Kab. …………dengan
ini kami lampirkan Surat Rekomendasi Cuti melahirkan dari Dokter/Bdn/………………..…

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan,sebagai bahan dasar pertimbangan

Bapak kepala Madrasah.

Atas perhatian dan izinnya yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

………………………
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 MESUJI
Jl.Raden Intan No.05 Mukti Karya Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji
Website: min1mesuji.com Email: info@minsatumesuji.com

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR : B- 019/Mi.08.01/Kp.08.2/ 03 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 1 Mesuji. Dengan ini memberikan
Izin Cuti bersalin/melahirkan kepada :
N a m a : AYU OKTAVIANI, S.E
NIP :-
Pangkat / Jabatan : Operator Madrasah tingkat MI
Tempat tanggal Lahir :
Umur :-
Satuan Organisasi : MIN 1 Mesuji

Terhitung mulai tanggal ……Maret….s/d…Mei……. 2 (dua) bulan setelah persalinan, dengan

ketentuan sebagai berikut :

a. Bukti surat keterangan cuti bersalin/Melahirkan dari dokter atau Bidan pada Rumah s………
b. Sebelum menjalankan cuti bersalin, Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung,
atau Pegawai yang lain yang ditunjuk ( 10 hari sebelum melahirkan), dan hal hal lain yang
berhubungan dengan madrasah.
c. Segera setelah persalinan, yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang memberi Izin cuti.
d. Setelah menjalankan cuti bersalin, wajib melaporkan diri kepada atasan langsung Kepala
Madrasah dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin cuti bersalin/melahirkan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukti Karya, ……..,…. 2023

Kepala,

NURKHOLIS, S. Pd I
NIP.197206061997031002

TEMBUSAN :
1…………………
2.Arsip
 SURAT WASIAT
Pada hari ini, Jum’at tanggal 30 Bulan April Tahun 2021/19 Ramadhan 1442 H.
Dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun dan dari
pihak manapun,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILYAS SAMUDRA

Tempat tanggal lahir : ……………
Umur : ……………
Alamat : Simpang Mesuji, RT/RW …..kec. Sp Pematang
Kabupaten Mesuji Lampung.
Pekerjaan : Pensiunan PNS
No. KTP : ……………………….

Di hadapan ahli waris dan keluarga besar ;

1. Anak Kandung
2. Para cucu cucu
3. Saudara kandung seayah dan seibu (Paman dan bibi)
4. Dan seluruh keluarga besar

BERWASIAT, Bahwa apabila saya dikemudian hari meninggal dunia (wafat)

maka Jasad tubuhku saya serahkan sepenuhnya kepada Pengurus Majlis Tafsir
Alqur’an Perwakilan kabupaten Mesuji Lampung untuk selanjutnya diurus dan
dan dirawat sesuai dengan tuntunan syariat Islam (Alqur’an dan Sunnah
Rosulullah S.A.W).

Demikian surat wasiat ini saya buat dengan sebenarnya, agar dimaklumi dan
untuk dapat diperhatikan serta diindahkan sebaik baiknya.

Saksi - Saksi

1.(………………………..)

2.(………………………..)

3.(………………………..)
Simpang Mesuji, 30 April 2021
Yang berwasiat

ILYAS SAMUDRA
 SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAQ
Pada hari ini ……………tanggal ……bulan ……………..Tahun 2021.
Bahwa dengan ini kami (suami) dalam hal ini disebut Pihak Pertama ;
Nama : MUJADI
Tempat tanggal lahir : …………..
Umur : …………..
Pekerjaan : ………….
Agama : Islam
Alamat : …………..
No. KTP : …………..
Dan Kami (isteri) dalam hal ini disebut Pihak Kedua ;
Nama : ………….
Tempat Tanggal Lahir : ………….
Umur : ………….
Pekerjaan : …………..
Agama : Islam
Alamat : …………..
Kami kedua belah pihak tersebut adalah syah sebagai pasangan Suami/Isteri yang menikah secara
resmi tercatat pada hari ……..tanggal………bulan……..tahun………..dengan nomor Induk buku
Nikah …………………di Wilayah KUA Kecamatan……..Kab……..”.dalam perkawinan tersebut
telah dikaruniai ….anak (……laki laki dan ………Perempuan). Tetapi karena Asbab ;
1. Sering terjadi perselisihan dan pertengkaran.
2. Kesulitan ekonomi (nafkah lahir dari suami tidak mencukupi).
3. Selisih perbedaan prinsip keyakinan/Faham dalam hal ibadah.
4. Tidak ada lagi kerukunan dan keharmonisan dalam rumah tangga.
5. Kemudian berpisah hingga sampai saat ini, kurang lebih 11 tahun.
6. Dan akhirnya pihak Suami telah Ba’yin menjatuhan talaq 1.
Maka kami telah sepakat memutuskan untuk bercerai (talaq 1) dan mengakhiri hubungan sebagai
Suami / Isteri, selanjutnya telah menyelesaikan segala urusan rumah tangga dan tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun, kecuali hubungan dengan anak kandung.Dan kedua belah pihak
telah mengakui bahwa surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang syah sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan benar tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun dan pihak manapun juga, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedung aji lama, ……mei 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama
Materai 10000

(……………………) (…………………….)
Saksi – Saksi Pihak Kedua Saksi-Saksi Pihak Pertama,

1………………………… 1……………………….

2………………………… 2……………………….
Diketahui
Pejabat Kepala Kampung,

-------------------------------