SURAT SERAH TERIMA BAYI PULANG

Pada hari ini ……… Tanggal ………., bulan………., tahun ………., bertempat di
…………………………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama RS. Penawar Medika sebagai pihak yang
menyerahkan bayi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak
yang menerima bayi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta

identitasnya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima
PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan identitas sebagai berikut :

Nama Bayi : ………………… No. RM : ……..

Tanggal Lahir Bayi : ………………… Jam : ……..
Berat Badan Bayi : ………………... Panjang Lahir : ……..
Surat Keterangan Lahir : No .…………….
Keadaan Bayi : …………………

Dengan ini , maka tanggung jawab bayi berada pada pihak kedua. Demikian
surat serah terima bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

(………………………….) (……………………………)
SAKSI SAKSI

(………………………….) (……………………………)

Jl. Lintas Timur Sumatera, Ds. Agung Dalam RT 03/02, Kec.Banjar Margo,Telp /(Fax) :
0726-7570122; HP 085381333002 Kabupaten Tulang Bawang 34596