LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

PETUGAS KE ORANG TUA /

KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………..... (Dokter / Perawat / Bidan)

Ruang : ……………………………..... ( RS. Penawar Medika )

Menyerahkan

Nama Bayi : ………………………………… ( L / P )

Berat Badan : …………………………………
Panjang Badan : …………………………………
Tgl Lahir / Jam : …………………………………
Nomor RM : …………………………………
Kondisi : …………………………………

Kepada, (Yang Menerima)

Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
No.Identitas : …………………………………. ( KTP / SIM )
No. Telp /Hp : ………………………………….
Hubungan dengan Bayi : ( Bapak / Ibu / Kakek / Nenek / …………..)

Banjar Margo, …………………………

Jl.
Petugas
RS. Penawar Medika Saksi Yang Menerima

(……………………….) (………………………) (………………………)

Tanda Tangan Dan Nama Terang Tanda Tangan Dan Nama Terang Tanda Tangan Dan Nama Terang

Lintas Timur Sumatera, Ds. Agung Dalam RT 03/02, Kec. Banjar Margo,
Telp / (Fax) : 0726-7570122; HP 0853 8133 3002 Kabupaten Tulang Bawang 34596