PERSETUJUAN PENGOBATAN RESIKO TINGGI

(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen No.Revisi Halaman
…./SPO-KEP/RSAZ/IV/2016 0 0/0

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh :

STANDAR ………………………….. Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. YUSUF ARRAZI
Pengertian Tata cara dalam proses persetujuan pengobatan beresiko tinggi terhadap
pasien dan atau keluarganya.

Tujuan Agar Rumah Sakit dapat melakukan hal yang seharusnya dalam
menghormati hak pasien untuk memberikan persetujuan

Kebijakan Peraturan Direktur Rumah Sakit AZ-ZAHRA Nomor: Tahun 2015

Tentang Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit
AZ-ZAHRA.

Prosedur 1. Pasien dinyatakan harus dilakukan pengobatan yang berisiko tinggi

2. Dokter menuliskan dan menjelaskan informasi apa yang harus
disampaikan kepada pasien dan atau keluarga pasien terkait tentang
tindakan medis yang akan dilakukan pada Lembar Pemberian
Informasi (Edukasi), meliputi :
a. Informasi dan penjelasan tentang dosis yang akan diberikan
b. Informasi dan penjelasan tentang indikasi dari obat yang digunakan
c. Informasi dan penjelasan tentang efek samping dan kemungkinan
yang akan terjadi jika penggunaan obat tersebut
3. Dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi dan Lembar
Persetujuan Pengobatan
4. Kemudian Petugas meminta pasien dan atau keluarga penerima
informasi untuk menandatangani Lembar Pemberian Informasi dan
Lembar Persetujuan Pengobatan
5. Petugas menyimpan kedua lembar tersebut pada berkas rekam medis
 PERSETUJUAN PENGOBATAN RESIKO TINGGI
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen No.Revisi Halaman
…./SPO-KEP/RSAZ/IV/2016 0 0/0

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh :

STANDAR ………………………….. Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. YUSUF ARRAZI

Bagan Alur :

Pasien dinyatakan perlu

pengobatan resiko tinggi

Tulis informasi dan sampaikan informasi

yang harus disampaikan pada Lembar
Pemberian Informasi

Penandatanganan Lembar Pemberian

Informasi dan Lembar Persetujuan
Tindakan Pengobatan

Dokumentasikan lengkap
pada berkas rekam medis

Unit Terkait 1. Poli

2. UGD
3. OK
4. VK
5. Rawat Inap
 PERSETUJUAN PENGOBATAN RESIKO TINGGI
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen No.Revisi Halaman
…./SPO-KEP/RSAZ/IV/2016 0 0/0

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh :

STANDAR ………………………….. Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. YUSUF ARRAZI