PELAKSANAAN INFORMED CONCERN

STANDAR
OPERASIONA
L PROSEDUR

No. Dokumen :
...../SPO/
../2015
Tanggal Terbit :

No. Revisi :

Halaman : 1/1

Ditetapkan,
Direktur

dr. Hj.Kun Werdiningsih,

MM

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seorang (pasien) yang

diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
terhadap tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang
cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan
medis yang tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan
tanpa sepengetahuan pasien
2. Memberikan Perlindungan hukum kepada tenaga medis dan
para medis
1. Sebelum dilakukan tindakan medis dan keperawatan , Tenaga
medis dan para medis menjelaskan kepada pasien atau keluarga
tentang prosedur, keuntungan dan manfaat serta resiko dan
akibat dari tindakan medis dan keperawatan tersebut
2. Petugas medis atau para medis menyiapkan dan menyerahkan
formulir persetujuan atau penolakan tindakan kepada pasien
atau keluarga
3. Petugas medis atau para medis memberikan kesempatan Klien
atau Keluarga untuk bertanya
4. Petugas medis atau para medis mempersilahkan pasien atau
keluarga untuk membubuhkan tanda tangan
5. Petugas medis atau para medis membubuhkan tanda tangan
dalam surat Pernyataan tersebut
6. Petugas medis atau para medis menyimpan formulir
persetujuan atau penolakan ke dalam berkas rekam medis
pasien
7. Untuk kasus kegawat daruratan tidak ajib didahului informed
concern
IKB, PERISTI, RUANG RAWAT INAP,ICU,IBS,IGD, IRJA

Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

PASIEN/KELUARGA

No.RM :
Tgl. Lahir:

L/P

Ruangan/Poliklinik:

HAMBATAN BELAJAR:
1. T
dk Ada
2. Pandangan Terbatas
3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________
4. K
ognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas
6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________

9. Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA
BELAJA
R YANG
DISUKAI:
Verbal
TertulisD
emonstra
siLainlain:

PENERIMA EDUKASI

METODA PEMBELAJARAN

EVALUASIPEMBELAJARAN

1.Pasien

1. Diskusi

1. Pemahaman Secara Verbal

2. Pasangan (isteri/suami)

2. Tertulis/ Makalah

2. Demonstrasi Ulang

3. Orang Tua

3. Demonstrasi

3. ButuhPenguatan

4. Saudara Kandung

4. Video

5. Lain-lain:

5. Lain-lain: _____________

Penjelaskan tentang kondisi

medis dan diagnosis pasti
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
HakPasiendankeluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya

Evaluasi Pembelajaran

Metoda Pembelajaran

PenerimaEdukasi

TOPIK EDUKASI

Hambatan Belajar

Tgl/

TandaTan TandaTang
gan/
an/
namaEdu namaPene KETERANGAN/
kator rimaEduka
si
Edukasi Point 1 sd 4
dilakukanoleh DPJP

Evaluasi Pembelajaran

Metoda Pembelajaran

TOPIK EDUKASI

PenerimaEdukasi

Tgl/

Hambatan Belajar

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

TandaTan TandaTang
gan/
an/
namaEdu namaPene
kator rimaEduka

KETERANGAN/

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

nama

:_____________________________

Umur/Jenis kelamin

:___________tahun /

Alamat

:_____________________________

L / P **)

Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri **Dengan ini menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan

:
___________________________

Terhadap Pasien RS.MITRA BANGSA,

Nama

: ____________________________

Umur/Jenis kelamin

: ____________tahun/

Alamat

: ____________________________

L / P **)

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan pengobatan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan
pengobatan tersebut.Saya juga bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
**) Lingkari salah Satu
Pati, tanggal ____ ______________, pukul ________WIB
Yang menyatakan,

Saksi :

(_______________)

(______________)

TTD dan Nama Terang

TTD dan Nama Terang

(______________)
TTD dan Nama Terang

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

nama

:_____________________________

Umur/Jenis kelamin

:___________tahun /

Alamat

:_____________________________

L / P **)

Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri **Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan

:
___________________________

Terhadap Pasien RS.MITRA BANGSA,

Nama

: ____________________________

Umur/Jenis kelamin

: ____________tahun/

Alamat

: ____________________________

L / P **)

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan pengobatan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan
pengobatan tersebut.Saya juga bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
**) Lingkari salah Satu
Pati, tanggal ____ ______________, pukul ________WIB
Yang menyatakan,

Saksi :

(_______________)

(______________)

TTD dan Nama Terang

TTD dan Nama Terang

(______________)
TTD dan Nama Terang

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

nama

:_____________________________

Umur/Jenis kelamin

:___________tahun /

Alamat

:_____________________________

L / P *)

Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri Dengan ini menyatakan permintaan untuk
mendapat second opinion atas :
Nama

: ____________________________

Umur/Jenis kelamin

: ____________tahun/

Alamat

: ____________________________

L / P *)

Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
Pati,
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP
Petugas (DOKTER PENANGGUNG
Saksi, JAWAB PASIEN) RAWAT
Pasien/Wali**)
INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur / TTL :
Alamat
:

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat
dari pasien :
Nama
:
TTL
:
*)
salah
NodLingkari
RM
: satu
**)
Bila pasien
tidak kompetendengan
atau tidaksadar
mau menerima
informasi, makabahwa
wali atau
Dengan
ini menyatakan
dan sesungguhnya
: seseorang
yang1.diberi
hakmenerima dan memahami informasi mengenai dokter
Telah
penanggungjawab
pasien
selama
dirawat Rumah Sakit.
untuk menyetujui
tindakan terhadap
pasien
tersebut.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih
dokter
sebagaidokterpenanggungjawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Petugas

.......................................

Pati, .................................
Saya yang menyatakan,

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________,
umur_____ tahun,
Laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________
terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________,
Tgl
lahir:, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Jakarta, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan* Saksi :
(_________________) (________________) (_________________)

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

SURAT PERNYATAAN
PULANG APS
( ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

SURAT PERNYATAAN PULANG APS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman /
kerabat
(.......................................................................) dari pasien :
Nama
:
TTL
:
No RM
:
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada
pihak Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang
merupakan
hak
saya
/
pasien
dengan
alasan : ...................................................................................................
.....
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari
pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi
terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil.
Serta tanggungjawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah
diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga
sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah
Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan
mengenai alternative pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui
dan digunakan
sebagaimana perlunya.
Pati, .............................
....

Saksi 1
pernyataan,

Saksi 2

............................
.

............................

Pembuat

.............................

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

RUMAH SAKIT

MITRA BANGSA-PATI
Jl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama
:
Tanggal lahir
:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan
menyetujui perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya
berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan
bernapas atau berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah
sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah
sakit, Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat.

Yang menyatakan
Saksi

(.)
(..)

Saksi

(.)

SOP pasien terminal di akhir kehidupan

STANDAR
OPERASIONA
L PROSEDUR

No. Dokumen :
...../SPO/
../2015
Tanggal Terbit :

No. Revisi :

Halaman : 1/1

Ditetapkan,
Direktur

dr. Hj.Kun Werdiningsih,

MM
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

resusitasi:
intervensi
membantu pasien mendapatkan pelayanan dalam menghadapi
proses kematian
tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang kematian
A (airway) : memastikan bahwa jalan nafas paten
posisi head t lt chin lift
pasang oropharyngeal tube
pasang nasopharyngeal tube
pasang endotracheal tube
B (breathing): memastikn bahwa dada bisa mengembang simetris
dan adekuat
pemberian oksigen lewatselang maupun masker
C (circulation) : memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral hangat,
produksi urin cukup.
pemberian cairan infus
pemberian obat-obatjantung
pemberian obat obat vasokonstrictor
pemantauan produksi urine lewat kateter kencing
selain itu pasien juga berhak untuk:
kebutuhan jasmmasiah
menghilangkan rasa nyeri dengan memberikan anti nyeri,
mengubah posisi tidur dan perawatan fisik
memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus, sonde
kebutuhan-kebutuhan emosi
mencegah pasien mengalami ketakutan hebat( ketakuukatan
bahwa dirinya tak
mampu mencegah kematian
mendampingi pasien yng ingin memperbincangkan tentang
kehidupan masa lalu

memberi kesempatan kepada keluarga pasien untuk memberikan

tuntunan men jelang ajal sesuai agama dn kebudayaan setempat
UNIT TERKAIT

1. rawat ianap, penunjang medis, rekam medis