FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
028-IKO-RSBW-00 0 1 dari 6
Ditetapkan :
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 29 November 2016

Dr. DewiYuliawati, MARS

Direktur
PENGERTIAN Untuk memberi informasi dan edukasi pasien mengenai
kondisi klinis dan rencana perawatan yang sudah
direncanakan.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa semua pasien telah mendapatkan
persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan/
prosedur invasif ataupun tindakan anestesia dan
sedasi sesuai kebijakan.
2. Memastikan semua DPJP memberikan informasi
dan mendapatkan persetujuan tindakan baik
tindakan pembedahan/ prosedur invasif ataupun
tindakan anestesia dan sedasi sesuai kebijakan.
3. Mencegah kemungkinan tuntutan (legalitas)
4. Kebijakan
5. Informed consent pembedahan merupakan bagian
dari surat persetujuan tindakan medik secara
keseluruhan.
6. Informed consent pembedahan diambil oleh DPJP
yang akan melakukan tindakan pembedahan atau
tindakan invasif yang lain
7. Informed consent pembedahan diperlukan sebelum
tindakan yang memerlukan baik tindakan minor,
mayor, khusus maupun invasif.
8. Informed consent pembedahan tidak diperlukan
untuk tindakan segera yang bersifat penyelamatan
 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
028-IKO-RSBW-00 2 dari 6
nyawa (life saving).
9. Informed consent pembedahan dimulai dengan
memberikan penjelasan kepada pasien mengenai
kondisinya dan mengenai tindakan medis yang akan
dijalani.
10. Pada pasien yang tidak sadar, belum dewasa atau
yang tidak kooperatif, informed consent didapatkan
dari keluarga yang dapat bertanggung jawab secara
legal ke atas pasien
11. Prosedur informed consent pembedahan diakhiri
dengan ditandatanganinya surat persetujuan atau
surat penolakan tindakan medis

KEBIJAKAN Berdasarkan keputusan Direktur

No.044/DIR/SK/RSBW/IX/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Anastesi Rumah Sakit Jantung Binawaluya.
PROSEDUR 1. Sebelum dilakukan tindakan di poli/ruang
rawat/kamar operasi maka harus dilakukan
pemberian informasi dan edukasi oleh DPJP bedah
kepada pasien,keluarga yang bertanggungjawab
secara langsung terhadap pasien kemudian diikuti
dengan persetujuan atas tindakan yang akan
dilakukan.
2. DPJP bedah formulir persetujuan tindakan
kedokteran khusus untuk pembedahan di poliklinik
bedah, ruang rawat inap dan ruangan lain sesuai
kebutuhan.
3. Dokter Anestesi mengisi formulir persetujuan
tindakan kedokteran khusus untuk tindakan
anestesia di poliklinik perioperatif , ruang rawat inap
dan ruangan lain sesuai kebutuhan.
4. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
memperkenalkan diri.
5. Sesuai dengan baris pertama harus dijelaskan siapa
dokter pelaksana tindakan
6. Sesuai dengan baris kedua harus dituliskan siapa
pemberi informasi, antara lain : dokter yang
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
028-IKO-RSBW-00 0 3 dari 6
merawat pasien, dokter yang akan melakukan
tindakan kedokteran
7. Sesuai dengan baris ketiga harus dituliskan siapa
penerima informasi, antara lain: pasien yang
kompeten, atau keluarga terdekat pasien ( sesuai
dengan SPO Pemberi Informasi dan Penerima
Persetujuan) Tahap berikutnya, pemberi informasi
harus memberikan penjelasan sesuai komponen yang
terdapat pada kolom jenis informasi dan menuliskan
penjelasan yang diberikan pada kolom isi informasi
serta menandai dengan tanda V pada kolom
tandai, yang terdiri dari:
a. Diagnosis berisi Working Diagnosis (WD) &
Differential Diagnosis (DD), yaitu diagnosis dan
kemungkinan diagnosis lain pasien berdasarkan
ICD 10
b. Dasar diagnosis dijelaskan dasar penegakan
diagnosis pasien berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
c. Tindakan kedokteran dijelaskan untuk tujuan
diagnostik atau terapeutik yang terdiri dari :
- Tindakan kedokteran baik pembedahan atau
prosedur invasif berdasarkan ICD 9
- Tindakan anestesia dan sedasi yang akan
dilakukan terhadap pasien
d. Indikasi tindakan dijelaskan alasan dilakukan
tindakan tersebut
e. Tata cara dijelaskan secara singkat prosedur,
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
028-IKO-RSBW-00 0 4 dari 6
tahapan yang dianggap penting yang akan
dilakukan.
f. Tujuan dijelaskan manfaat dari rencana tindakan
atau pengobatan
g. Risiko berisi tentang risiko yang serius dan
sering terjadi akibat tindakan tersebut
h. Komplikasi berisi kondisi yang mungkin terjadi
sebagai akibat dari dilakukannya tindakan
tersebut
i. Prognosis berisi konsekwensi bila dilakukan
tindakan tersebut meliputi:Prognosis hidup/mati
pasien, prognosis fungsi dan prognosis
kesembuhan
j. Alternatif berisi pilihan pengobatan atau
penatalaksanaan terhadap kondisi pasien,
dijelaskan juga kemungkinan perluasan
tindakan, kemungkinan dilakukan konsultasi
selama tindakan , kemungkinan transfusi dan
komplikasi akibat pemberian transfusi.
8. Beri kesempatan bagi pasien maupun yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk bertanya
secara langsung terhadap dokter yang memberi
penjelasan.
9. Setelah DPJP bedah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien
mengerti, DPJP bedah menandatangani pada kolom
bukti penjelasan kepada pasien
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
028-IKO-RSBW-00 0 5 dari 6
10. Setelah pasien menerima informasi dan telah
memahaminya, kemudian pasien atau yang
bertanggung jawab terhadap pasien menandatangani
pada kolom bukti penerimaan informasi
11. Pada kolom persetujuan tindakan kedokteran, pasien
diharuskan membaca tiga paragraf terakhir di dalam
informed consent sebelum menandatangani
persetujuan tindakan kedokteran.
12. Jika pasien atau yang bertanggung jawab terhadap
pasien tidak mengerti dengan penjelasan dokter
tentang pilihan tindakan penatalaksanaan, maka
dokter wajib menjelaskan ulang sampai mengerti.
13. Jika tercapai pengertian dari pasien maupun yang
bertanggung jawab secara penuh terhadap pasien,
maka dilakukan pengisian dan penandatanganan
formulir persetujuan tindakan kedokteran oleh
pasien/penanggung jawab pasien, dokter dan saksi.
14. DPJP bedah mencantumkan tanggal dan waktu
pemberian informasi.
15. Formulir yang sudah diiisi dan ditandatangani
disimpan dalam berkas rekam medik pasien.
16. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang
akan dijalankan,maka pasien menandatangani
lembar penolakan tindakan medis.
 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
028-IKO-RSBW-00 0 6 dari 6
UNIT TERKAIT 1. IBS
2. IGD
3. IRNA
4. ICU/PICU/NICU/ICCU
5. IMP
6. SMF Terkait