PT. AVISENA MANDIRI No. RM :…………………………......

SEJAHTERA FORMULIR PENOLAKAN Nama :……………………………..

RUMAH SAKIT UMUM
AVISENA
Jl. Melong No. 170 Cimahi
Telp. 022-6000830
PENGOBATAN DAN
Tanggal Lahir :…………………………….
RENCANA ASUHAN
Jenis Kelamin :…………………………….

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN DAN RENCANA ASUHAN

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi : TANDA ()
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. Diagnosa pengobatan dan rencana asuhan
tindakan medis yang dipelukan
2. Alasan dilakukan pengobatan dan rencana
asuhan
3. Resiko yang dapat timbul apabila
pengobatan dan rencana asuhan tidak
dilakukan
Dengan ini menerangkan bahwa saya ……………………………………………………………….. Tanda Tangan
telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/ atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien……………………………………………….. Tanda Tangan
telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga
terdekat
PENOLAKAN PENGOBATAN DAN RENCANA ASUHAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya, Nama :…………………………………………………., Umur : .................

Laki-laki/perempuan, Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN* untuk dilakukannya penobatan dan rencana asuhan terhadap
saya/……………………………………………………………………………………………………………..saya*
Nama :…………………………………………... Tgl. Lahir :……………………………….laki-laki / Perempuan*
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan dan rencana asuhan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul apabila pengobatan dan rencana asuhan tersebut
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Dengan alasan………………………………………………………………………………………………………...
Dan saya bertanggung jawab secara penuh dari atas segala akibat yang mungkin timbul.

Cimahi,…………………….20………
Yang Menyatakan Saksi Saksi

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)