KLINIK KESEHATAN PRATAMA

TEMU WARAS
Jalan Mawar no. 104, Biting, Arjasa
PERSETUJUAN
Telp : 0331 – 540045
JEMBER 68191 UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
□
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri □
Suami □
Istri □ Anak □ Orang Tua □
Keluarga :
Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat :
□ Khusus : Ruang Bersalin*

□ Umum : □ Ruang Rawat Gabung 1

□ Ruang Rawat Gabung 2
□ Ruang Observasi
Terhadap :
Nama : (L/P)* Umur : Tahun
No. RM :
Alamat : Telepon :

Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk perawatan di klinik Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung
kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misal,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami
dan menyadari bahwa Klinik atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

2. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Klinik akan menjamin kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Klinik untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
 c. Saya memberi wewenang kepada Klinik untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1)
2)
3)

3. Hak dan kewajiban pasien

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” Klinik Melalui leaflet dan banner
yang diedukasi oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Klinik tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan
barang berharga yang dibawa ke Klinik.

4. Tata tertib rawat inap

a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, Klinik menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan Klinik.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Klinik dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan peraturan
di Klinik.
c. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Klinik, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh Klinik.

5. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Klinik memberi akses bagi : Keluarga dan kerabat
serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan)
:
6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Klinik.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan Umum/General Consent.

Jember, Pkl :
Saksi Saksi Pasien Yang menyatakan