KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)

Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________
Bukti diri/KTP :____________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa : _______________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________
Diagnosa : ______________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Serang,
Yang Melakukan tindakan Yang Membuat Pernyataan

_______________________ _______________________

Saksi dari Keluarga Pasien

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN
 UMUM/GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir
:
Alamat :
No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
□
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □
Keluarga :
Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat :
□ Khusus : Isolasi*

□ Umum : □ Kelas 3 A Ruang :

□ Kelas 3 B Ruang :
□ Kelas 2 A Ruang :

□ Kelas 2 B Ruang :

□ Kelas 1 A Ruang :
□ Kelas 1 B Ruang :

□ Kelas VIP Ruang :

Terhadap :
Nama : (L/P)* Umur : Tahun
No. RM :
Alamat : Telepon :

Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misal,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami
dan menyadari bahwa Puskesmas atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

2. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas akan menjamin
kerahasiannya.

KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayip usman Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)
Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas, Serang (0896-2111-8688)
 b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah
c. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1)
2)
3)

3. Hak dan kewajiban pasien

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas Melalui leaflet dan
banner yang diedukasi oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan
barang berharga yang dibawa ke Puskesmas.

4. Tata tertib rawat inap

a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, Puskesmas menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi
yang telah disediakan Puskesmas.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskesmas dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
peraturan di Puskesmas.
c. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Puskesmas, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang diberikan oleh Puskesmas.

5. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi : Keluarga dan
kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diizinkan) :
6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan Umum/General Consent.

Cikampek, Pkl :
Saksi Saksi Pasien Yang menyatakan

Tanda tangan
(wali jika pasien < 18 tahun)

Nama Jelas