JL. Ciputat Baru Raya No.

10 Ciputat 15413
Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp. :

PASIEN DAN/WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Alamat :
No. Telp :

Selaku pasien/wali hukum RSIA Cinta Kasih dengan menyatakan persetujuan:

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk melakukan perawatan di RSIA Cinta Kasih sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dan tindakan termasuk tetapi
tidak terbatas pada pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, tes urin, perawatan rutin dan prosedur
seperti pemberian cairan infuse atau suntikan, pemasangan kateter, pemasangan nasogastrik tube,
pemberian oksigen, fototerapi, inhalasi, anastesi lokal dan evaluasi (contoh mewawancara dan
pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive
misalnya, operasi atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi seperti anastesi umum dan sedasi.
Jika memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami
dan menyadari bahwa RSIA Cinta Kasih atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan yang perawatan medis, RSIA Cinta Kasih akan
menjamin kerahasiaanya.
Saya memberi wewenang kepada RSIA Cinta Kasih untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan, resume medis dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintahan.
Saya memberi wewenang kepada RSIA Cinta Kasih untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan, resume medis dan pengobatan saya kepada anggota saya atau wali
hukum dan kepada:
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya memahami bahwa RSIA Cinta Kasih tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
4. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban pasien” di RSIA Cinta Kasih
melalui leaflet atau flyer yang disediakan oleh petugas.
5. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan, bila
tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
ditempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk untuk mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan aturan di Rumah Sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu, saya bersedia
untuk selalu memakai pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan identitas yang diberikan oleh Rumah sakit.
6. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah sakit memberi akses bagi keluarga
dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya, sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan :………………………………………………………….
7. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
RSIA Cinta Kasih.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada persetujuan umum/general consent.

Tanda Tangan,
Tanggal, 20

(______________________)
Pasien

Tanda Tangan Tanggal, 20

(______________________)
Suami/Orang Tua/Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanggal, 20

(_______________________)
Staf Admisi