``

PERSETUJUAN UMUMM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien / Wali hukum Puskesmas Bajulmati dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Bajulmati. Sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan pemasangan infus, pemeriksaan tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/Tindakan invasive atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Puskeesmas Bajulmati atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

1
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan
medis, Puskesmas Bajulmati akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Bajulmati untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau Lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Bajulmati untuk memberikan
informas itentang diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya
telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di
Puskesmas Bajulmati melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Puskesmas Bajulmati tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa Puskesmas
Bajulmati.

IV.INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Puskesmas
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah
disediakan Puskesmas.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Puskesmas Bajulmati dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
Puskesmas, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Puskesmas dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi
saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitias yang diberikan oleh Puskesmas.

2
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas Bajulmati
memberi akses bagi keluarga serta orang orang yang akan menengok saya
dengan nama …………............. (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ):
......................................

VI.INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugasPuskesmas Bajulmati.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama :

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal :

Tanda Tangan dan Nama Saksi :

Tanggal :