CONTOH

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGATASI INFORMASI BERIKUT :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :

Selaku pasien/walihukum RS.XXYY dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit XXYY sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksan x-ray/radiology, tes darah, perawatan
rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi. (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya saya sendiri. Saya memahami dan menyadari Rumah Sakit XXYY atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

 Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk
diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan
untuk perawatan medis, Rumah Sakit XXYY akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada :
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya mimiliki hak untuk mengambil bagian dlamkeputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Tanggungjawab Pasien di
Rumah Sakit XXYY melalui leaflet dan banner yang disediakan petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit XXYY tidak bertanggungjawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah
Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan RS.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi : keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan
menengok saya (sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) : ..................................................................

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun Tanggal :

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal :