Dengan Ini RSKB Sayang Ibu merujuk pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih
lanjut, dengan data sebagai berikut;
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Alasan Di Rujuk :………………………………………………………………………………
Anamnesa……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Diagnosa sementara :
Balikpapan,………………………
Dokter Pengirim
(………………………………..)
REKAMAN KONDISI PASIEN RUJUKAN
(Dilakukan saat proses rujukan di perjalanan)
Tiba di RS Rujukan
Dengan ini pasien telah diterima oleh petugas Rumah Sakit Rujukan
……………………………………….. ……………………………………..