MR 8/X

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM Nama :
DAERAH Pasien :
Tanggal :
Prof. DR. W. Z JOHANNES
Lahir
KUPANG Jenis
Kelamin
PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :______________________________________
Umur :______________________________________
Alamat :______________________________________
Hubungan dengan :______________________________________
pasien
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai tindakan rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan
rujukan ke______________________________________terhadap:
Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang
sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (informed consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang,______________
Saksi-saksi Yang Membuat Pernyataan
Petugas I

(________________________) (___________________________)

Saksi-saksi
Petugas II

(________________________)