Buat Laporan
DAFTAR TILIK
UPT Puskesmas
Kibin
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas bila terpapar pajanan segera bilas
dengan air mengalir atau air dengan jumlah
yang banyak dan sabun atau antiseptik.?
2. Apakah Petugas Jika terpajan jarum suntik Jangan
menekan dan menghisap darah dari luka,
tindakan menekan bagian yang tertusuk
untuk mengeluarkan darah tidak ada
manfaatnya ?
3. Apakah Petugas Bila darah mengenai kulit yang
utuh tanpa luka atau tusukan,cuci dengan
sabun dan air mengalir atau larutan garam
dapur.?
4. Apakah Petugas Bila darah mengenai
mulut,ludahkan dan kumur-kumur dengan
air beberapa kali.?
5. Apakah Petugas Kalau terpercik pada mata, cucilah
mata denga air mengalir (irigasi) atau
garam fisiologis.
6. Apakah Petugas Jika darah memercik kehidung,
hembuskan keluar dan bersihkan dengan
air.?
7. Apakah Petugas segera laporkan kejadian pajanan
keatasan dan tim K3.?
8. Apakah Setiap kejadian harus dicatat dan
dilaporkan dalam 24 jam, laporan tersebut
sangat penting untuk menentukan langkah
berikutnya. ?
9. Apakah Tim K3 melakukan pemeriksaan status
kesehatan petugas yang terpajan. ?
Keterangan Skor
Ya =1
Tidak = 0
Compliance = x 100% = %
Auditor Auditee