DAFTAR TILIK
UPT Puskesmas
Kibin
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Pasien di ruang terpisah bila terdapat
kontaminasi luas terhadap lingkungan
(missal: dengan cairan keluar, diare,
perdarahan massive)?
2. Apakah Kamar terpisah dengan pintu tertutup,
diwaspadai transmisi melalui udara,
kekontak atau sumber luka (misal luka
dengan infeksi kuman gram positif) ?
3. Apakah Kamar terpisah / kohoting, fentilasi dibuang
keluar dengan ex houst kearah yang tidak
dilalui orang (misal kasus TBC) ?
4. Apakah Kamar terpisah dengan udara terkunci bila
diwaspadi transmisi airbone luas (misal
kasus varisela) ?
5. Apakah Kamar terpisah bila pasien kurang mampu
menjaga kebersihan (anak, gangguan
mental) ?
6. Apakah Bila kamar terpisah tidak memungkinkan
untuk di fasilitasi gunakan system
kohoting. ?
7. Apakah Kasus dilaporkan keruangan dengan telfon
sebelumnya. ?
Keterangan Skor
Ya =1
Tidak = 0
Compliance = x 100% = %
Auditor Auditee