MR 1/II

No. RM :
Nama Pasien :
RUMAH SAKIT UMUM
Jenis Kelamin :
DAERAH
Tanggal Lahir :
Prof. DR. W. Z JOHANNES
KUPANG
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
(diisi oleh Dokter/Perawat/Bidan)
Ruangan Sekarang : Tanggal & Jam MRS :
Ruangan Tujuan : Tanggal & Jam :
Pindah
Dokter DPJP :
Kriteria Transfer 0 1 2 3
Pasien
Kriteria Petugas DOKTER PERAWAT/BIDAN PETUGAS TRANSFER
Transfer LAINNYA
PPGD/ ATCLS BTCLS BHD
BHD BHD TIDAK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA
PK 1 PK2
PK3
BK 1 BK2
BK3
1. KEADAAN PASIEN SAAT DI TRANSFER
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen
Delirium Soporocom Coma
a
c. TTV : TD : N : RR : S: SpO2 : %
mmHg x/menit x/menit 0
C
d. Alasan Pindah :
Ruangan
2. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. EKG : Ada Tidak Ada
c. CT Scan : Ada Tidak Ada Jenis
d. Radiologi : Ada Tidak Ada Jenis
e. Lain-lain :
TERAPI :
MEDIKASI YANG SUDAH DOSIS/ WAKTU TERAPI YANG BELUM DILAYANI
DILAYANI RUTE PEMBERIAN

ALERGI OBAT :

f. Lain-Lain : NGT Ya Tidak

Cateter/Drain Ya Tidak Jumlah
cc
O2 Ya Tidak Jumlah
L/menit
3. DIAGNOSA MEDIS :

4. RENCANA :
TINDAK LANJUT

PETUGAS TRANSFER Nama & Tanda Tangan Petugas Penerima Nama & Tanda Tangan

Dokter ________________________ Dokter ________________________

Perawat/ Bidan ________________________ Perawat/Bidan ________________________