RW / PRWT / 05

PERSETUJUANPELEPASANINFORMASI
(diisi oleh pasien )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ( Pasien )

Nama : ___________________________________________________________
Tgl Lahir / Sex : ___________________________________/ L / P ( lingkari yang sesuai )
Alamat : ___________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan Pelepasan untuk pemberian Informasi mengenai penyakit, semua
bentuk pelayanan yang telah diberikan kepada saya, selama di rawat di Rumah Sakit Stella Maris
kepada keluarga, saudara, Orang tua, Suami, Istri.

Nama : ______________________________________________________________
NO.RM / Reg : ______________________________________________________________
Tgl Lahir / Sex : ______________________________________/ L / P ( lingkari yang sesuai )
Alamat : ______________________________________________________________
Saya memahami informasi yang ada pada pasien termasuk diagnose, hasil laborat dan hasil test
diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, merupakan rahasia dan Rumah Sakit akan
menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang Diagnose, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim Asuransi,
perusahaan atau lembaga pemerintah atau anggota keluarga yaitu :
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________

Makassar, __________________
Yang memberi pernyataan Saksi
Keluarga Petugas

(_________________________) ( __________________) (____________________)

*( coret yang tidak perlu )
**( bila pasien tidak kompoten, maka yang bertanda tangan adalah seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut)