PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : _____________________________________________________________
Umur / Kelamin : ________ Tahun, (Laki-laki / Perempuan)
Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Bukti diri / KTP : _____________________________________________________________

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

P E N O LAKAN
Untuk di lakukan tindakan medis berupa ** _____________________________________________
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya, dengan

Nama : ____________________________________________________________
Umur / Kelamin : ________ Tahun, (Laki-laki / Perempuan)
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Di rawat di : ____________________________________________________________
No rekam medis : ____________________________________________________________

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a) telah di berikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak di lakukan medis berupa ** ______________________
_____________________________________________________________________________
b) telah saya pahmi sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c) atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk di lakukan tindakan medis yang di
anjurkan dokter.

___________________, Tanggal ______ Bulan ___________________ Tahun ________

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

1. _______________

(______________________) (______________________) (_______________________)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2. _______________

(______________________)
Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang di lakukan

* Lingkari dan coret yang lain