KOP d a n L O G O R u m a h S a k i t / K l i n i k

(bilaada)

FORMULIR CATATAN KESEHATAN

Informasi Umum
Nama lengkap: __________________________________________________________________________________________
Tempat / Tanggal lahir: ______________________________________________________________ Jenis kelamin: Pria / Wanita
Alamat: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
No. telepon / HP: _________________________________ No. telepon darurat: ________________________________
Informasi Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan: ______________________________ cm Berat badan: ______________________________ kg
Golongan darah: _________________________________ Tekanan darah: ___________________________ mmHg
Foto Thorax: _________________________________ Paru-paru: ________________________________
Lien: _________________________________ Abdomen Hepar: ________________________________
Catatan: __________________________________________________________________________________________
Informasi Pemeriksaan Mata
Penglihatan warna: Tidak buta warna / Buta warna / Buta warna parsial
Catatan: __________________________________________________________________________________________
Informasi Penyakit
Mohon beri tanda centang (9) pada penyakit yang pernah dan sedang dialami sampai dengan saat ini.
Nama Penyakit Tahun Keterangan
Alergi
Asma
Batuk darah
Cacat fisik
Demam berdarah
Diabetes
Epilepsi
Gangguan pembekuan darah
Malaria
Penyakit ginjal
Penyakit jantung
Penyakit kuning
Penyakit pencernaan
TB
Penyakit lainnya:
Pernah dirawat di rumah sakit: __________________________________________________________________________
Cacat tubuh: __________________________________________________________________________
Anamnese penyakit keluarga / keturunan: __________________________________________________________________________
Formulir catatan kesehatan dan surat keterangan hasil foto Thorax diserahkan bersama kelengkapan dokumen lainnya pada saat
pendaftaran mahasiswa baru ITB (foto Thorax tidak perlu disertakan). Lampirkan hasil pemeriksaan dokter atau pemeriksaan laboratorium
apabila ada.
_______________________, ___________________ 2015

Pas Foto Terbaru

46 cm
Berwarna
(_______________________________________________)
Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

Keterangan: cap klinik/rumah sakit harus mengenai foto dan tanda tangan
dokter.