PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES ALIFAH PADANG

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

NAMA MAHASISWA : ..............................................................

NIM : ..............................................................
RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

1. Identitas Klien 2. Suami

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat :
yang mudah
dihubungi
2.
3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk
Tanggal Masuk : _______________________________________________
No. Medical Record : _______________________________________________
Ruang Rawat : _______________________________________________
Diagnosa Medik : _______________________________________________
Yang mengirim/merujuk : _______________________________________________
Alasan Masuk : _______________________________________________
_______________________________________________

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
d. Riwayat Haid
1) Pertama haid :
_______________________________________________
2) Siklus :
_______________________________________________
3) Banyak :
_______________________________________________
4) Warna :
_______________________________________________
5) Bau :
_______________________________________________
6) Dismenorrhe:
_______________________________________________

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :

G : _____________ P :____________ A : _____________ H : ______________

KEADAAN
TGL/THN TEMPAT ANAK
NO CARA PERS DITOLONG BB NIFAS ANAK
PERS PERS JENIS
SEKARANG

f. Riwayat Persalinan Sekarang

- Jenis Persalinan
- Ditolong Oleh
- Jenis Kelamin Bayi
- Panjang dan Berat Badan : _________________________________________
- Apgar Skor
- Lama Persalinan
 Kala I
 Kala II
 Kala III
 Kala IV
- Berapa lama ketuban pecah
sebelum bayi lahir
- Keadaan air ketuban
- Jumlah air ketuban
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: ________________ jam ______________ menit
: ________________ jam ______________ menit
: ________________ jam ______________ menit
: ________________ jam ______________ menit
: _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
 - Komplikasi persalinan : -ibu : ____________________________________
-bayi : ____________________________________

g. Data Keluarga Berencana

- Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : ___________________________________
- Rencana KB Sekarang : - Ada / Tidak (Alasannya)
- Metoda :
___________________________
5. Data Psikologis  Beri Penjelasan
- Kehamilan Yang Lalu : Diinginkan /
Tidak
- Kehamilan Yang Lahir Sekarang : - Diinginkan /
Tidak
- Disusui / Tidak
- Rencana Lama Menyusui ____ th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : Ada / Tidak
- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : Baik / Tidak

6. Data Spiritual : _______________________________________________

_______________________________________________

7. Data Sosial Ekonomi : _______________________________________________

_______________________________________________

8. Aktivitas Sehari-hari dirumah : (Jelaskan) Di Rumah Sakit : (Jelaskan)

- Dapat Menolong Diri Sendiri : _________________ ____________
- Ditolong dengan bantuan minimum : _________________ ____________
- Ditolong dengan bantuan makmum : _________________ ____________
- Nafsu Makan : _________________ ____________
- Makan / Minum : _________________ ____________
- Istirahat dan Pola Tidur : _________________ ____________
- Personal Hygiene : _________________ ____________

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : ____________________
- Tekanan Darah : ____________________ mmHg
- Suhu : ____________________ 0C
- Nadi : ____________________ X / Menit
- Pernafasan : ____________________ X / Menit
b. Kulit : ____________________________________________

c. Rambut : ____________________________________________

d. Muka : ____________________________________________
- Conjungtiva : ____________________________________________
- Sklera : ____________________________________________
- Mulut : ____________________________________________
- Gigi : ____________________________________________
- Bibir : ____________________________________________
e. Leher : ____________________________________________

f. Buah Dada / Mamae : ____________________________________________

- Simetris / Tidak : ____________________________________________
- Areola mamae : ____________________________________________
- Papila mamae : Menonjol / Tidak, Lecet / Tidak, Bersih / Tidak
- ASI : Ada / Tidak
Lancar / Tidak
- Pembengkakan : Ada / Tidak
g. Perut
- Dinding Abdomen : Kendor / Tidak
- Tinggi Fundus Uteri: ____________________________________________
- Posisi Uterus : ____________________________________________
- Kontraksi : ____________________________________________
- Kandung Kemih : Penuh / Tidak
- Luka operasi : - Ada / Tidak
- Kalau ada, operasi apa :
________________________
- Keadaan luka operasi : basah / kering / ada pus
- Heachting : sudah diangkat / belum

h. Genitalia
- Kebersihan : Bersih / Tidak
- Perineum : - Utuh / Tidak
- Tipe Episiotomi : ____________________________
- Keadaan luka episiotomi : Basah tapi bersih / ada pus
- Keadaan heachting episiotomi : _________________
Jelaskan Tanda-tanda REEDA !

- Lochea : - Rubra / Serosa / Albican : _________________

- Jumlah : _________________
- Warna : _________________
- Konsistensi : Encer / Berbongkah
- Bau : _________________
- Haemorhoid : Ada / Tidak
- Varises : Ada / Tidak

i. Eliminasi : - BAK : Ada / Tidak

Kalau tidak, sejak kapan ?
: _______________________
: - BAB : Ada / Tidak
Kalau tidak, sejak kapan ?
: _______________________

j. Extremitas : - Reflek patella : _______________________

- Edema : _______________________
- Varises : _______________________
- Lain-lain : _______________________
Jelaskan HOMAN’S SIGN !
10. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : __________ gr% Urine : - Albumin : ___________
- Leuco : __________ - Reduksi : ___________
- Gol. Darah :__________

b. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan USG :

_______________________
- Pemeriksaan Radiologi : _______________________

11. Program Terapi Dokter

- Obat Oral : _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
- Obat Parenteral : _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________

12. Catatan Tambahan

:_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________, ___________________

Dilengkapi Oleh :

( ____________________________ )
NIM :