UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Pengkajian
NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik :

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : __________________________
Umur : __________________________
Jenis Kelamin : __________________________
Pendidikan : __________________________
Informan : __________________________

B. ALASAN MASUK
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?  Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3. Pengalaman klien
Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam rumah tangga
Tindakan kriminal

Jelaskan nomor 1, 2, 3 :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Masalah keperawatan :
 _____________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?  Ya  Tidak

Hubungan dengan keluarga :
_____________________________________________________________________
Gejala :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Riwayat pengobatan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD = _____________ N = ___________ S = ___________ RR = ___________
2. Antopometri
TB = _____________ BB = _____________ IMT = ______________
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasing  Tremor  Kompulsif
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
4. Alam perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
 _____________________________________________________________________
7. Persepsi halusinasi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Pembauan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
8. Proses pikir
 Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokodria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis

Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siap pikir  Kontrol pikir

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________Masala
h keperawatan :
_____________________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat
 Gangguan daya ingat jangka pendek  Konfabulasi
Jelaskan :
 ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
G. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Makanan :  Ya  Tidak
Pakaian :  Ya  Tidak
Transportasi :  Ya  Tidak
Keamanan :  Ya  Tidak
Uang :  Ya  Tidak
Tempat tinggal :  Ya  Tidak
Perawatan kesehatan :  Ya  Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
2. Aktivitas hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi :  Bantuan minimal  Bantuan total
 Eliminasi uri/alvi :  Bantuan minimal  Bantuan total
Kebersihan :  Bantuan minimal  Bantuan total
Ganti pakaian :  Bantuan minimal  Bantuan total
Makan :  Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
b. Nutrisi
Apakah puas dengan pola makan?  Ya  Tidak
Apakah memisahkan diri saat makan?  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Frekuensi makan/hari : __________________________
Frekuensi kudapan/hari : __________________________
Nafsu makan  Meningkat  Menurun  Berlebih  Sedikit-sedikit
BB tertinggi = _______ kg
BB terendah = _______ kg
Diet khusus : ____________________________________________
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
c. Istirahat tidur
Apakah ada masalah?  Ya  Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?  Ya  Tidak
Apakah kebiasaan tidur siang?  Ya  Tidak
Apa yang menolong untuk tidur?  Ya  Tidak
Waktu tidur malam : _________________________
Waktu bangun : _________________________
 Sulit untuk tidur  Terbangun saat tidur
 Bangun terlalu pagi  Gelisah saat tidur
 Semnabolisme  Berbicara saat tidur
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
3. Kemampuan klien
Mengantisipasi kebutuhan sendiri  Ya  Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri  Ya  Tidak
Mengatur penggunaan obat  Ya  Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)  Ya  Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
4. Sistem pendukung klien
Keluarga :  Ya  Tidak
Teman sejawat :  Ya  Tidak
Kelompok sosial :  Ya  Tidak
Profesional/terapis :  Ya  Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
5. Apakah klien menikmati saat bekerja atau melakukan hobi?  Ya  Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________________________________________________
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya, __________________  Lainnya, __________________
Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________

I. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
 ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya, ___________________________________________________________
Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________
K. DATA LAIN-LAIN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

L. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : ____________________________________________
Terapi medis :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
______________________________________________________
N. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________

ANALISA DATA

Nama : Ruangan :
Pasien
Umur : No. Register :

No. Data Fokus Etiologi Masalah

No. Data Fokus Etiologi Masalah
 POHON MASALAH

Nama : Ruangan :
Pasien
Umur : No. Register :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruangan :
Pasien
Umur : No. Register :

No Daftar Diagnosa Keperawatan

.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ruangan :
Pasien
Umur : No. Register :

Diagnosa keperawatan :

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ruangan :
Pasien
Umur : No. Register :

Diagnosa keperawatan :

Tanggal/Jam Implementasi Evaluas Paraf

i
Tanggal/Jam Implementasi Evaluas Paraf
i
Tanggal/Jam Implementasi Evaluas Paraf
i
Tanggal/Jam Implementasi Evaluas Paraf
i
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(SPTK)
Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(SPTK)

Hari/tanggal : _____________________
Waktu pelaksanaan : _____________________
Pertemuan ke : _____________________