POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

PALEMBANG PROGRAM
POLITEKNIK STUDI
KESEHATAN KEPERAWATAN LAHAT
PALEMBANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ___________________ ( L / P ) Tanggal Pengkajian : ___________________
Umur : ___________________ No. R.M : ___________________
Informan : __________________________

II. ALASAN MASUK

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
__________________ _______________________ ___________________________
__________________ _______________________ ___________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ___________ N : ____________ S : _________ P : __________
2. Ukur : TB : ___________ BB : ____________
3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan : ____________________________________________________
____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ____________________________________________________
____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri : ____________________________________________________
____________________________________________________
b. Identitas : ____________________________________________________
____________________________________________________
c. Peran : ____________________________________________________
____________________________________________________
d. Ideal Diri : ____________________________________________________
____________________________________________________
e. Harga Diri : ____________________________________________________
____________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : ______________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
_______________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 2 of 15

 4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak
sesuai sesuai
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir
Gembira
berlebihan
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 3 of 15

 7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Gangguan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ perservarasi
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 4 of 15

 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ________________ s/d ______________
Tidur malam lama : ________________ s/d ______________
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 5 of 15

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya: _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ____________________________________________________
____________________________________________________

Terapi medik : ____________________________________________________

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 6 of 15

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
..................................................................

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

___________________________________
Mahasiswa,

NIM :

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 7 of 15

 ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

SUBYEKTIF………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
OBYEKTIF…………………………………… ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

SUBYEKTIF………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
OBYEKTIF…………………………………… ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

SUBYEKTIF………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
OBYEKTIF…………………………………… ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 8 of 15

POLITEKNIK KESEHATAN
POLITEKNIK KEMENKES RI
KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN
PROGRAMKEPERAWATAN
STUDI KEPERAWATAN LAHAT
LUBUKLINGGAU

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : …………
Ruangan : ……………………….
No. RM : ………………………..
Perencanaan
No. Tgl. : Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
 Perencanaan
No. Tgl. : Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 10 of 15

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN KEPERAWATAN LAHAT
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : …………
Ruangan : ……………………….
No. RM : ………………………..
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

C:\Mr.De Documents\Mr. De\591583870.doc Page 12 of 15

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PALEMBANG
PROGRAM STUDI
POLITEKNIK KEPERAWATAN
KESEHATAN LAHAT
DEPKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktik)

1. KASUS (Masalah Utama)

2. PROSES TERJADINYA MASALAH

3. a. POHON MASALAH

b.MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

/conversion/tmp/activity_task_scratch/591583870.doc\Created by Mr.De
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PALEMBANG
PROGRAM STUDI
POLITEKNIK KEPERAWATAN
KESEHATAN LAHAT
DEPKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Setiap Hari)

A. PROSES KEPERAWATAN
Kondisi Klien
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
Salam Terapeutik
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Evaluasi/ Validasi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Kontrak : Topik …………………………………………………………………………….
Waktu …………………………………………………………………………….
Tempat …………………………………………………………………….………

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

a. ……………………………………………………………….
…………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………….
……………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………….
……
d. ……………………………………………………………………………………………………………dst.

TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………................................................................................................................................
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yangtelah dilakukan)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Kontrak yang akan datang :
Topik ………………………………………………………………………………….
Waktu ………………………………………………………………………………….
Tempat ………………………………………………………………………………….
/conversion/tmp/activity_task_scratch/591583870.doc\Created by Mr.De
/conversion/tmp/activity_task_scratch/591583870.doc\Created by Mr.De