FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 FORMAT LAPORAN KASUS
FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : _________________ RM No. : _________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan__________________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawan : _____________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

ANALISA DATA

N Data Penyebab Masalah

O
XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________
7. _____________________________________________________________________
8. _____________________________________________________________________
9. _____________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1. 1.

2.
 Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Radional
3 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
 FORM PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa: ..................................................................................

NIM : ..................................................................................

Nilai
Nilai
No. Tempat praktik/Ruang Hari / Tanggal Akhir
1 2 3 4

Keterangan :
1. Aspek Teoritis dan Kasus
Ketepatan pengertian kasus pemenuhan kebutuhan dasar yang diambil, kemampuan pembuatan
patobiologi / perjalanan penyakit, / webs of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan
kasus dan komplikasi
2. Aspek Teoritis Keperawatan
Ketepatan dalam penentuan diagnose keperawatan, kemampuan pembuatan tujuan dan criteria
hasil, ketepatan dalam rencana tindakan, kemampuan merasional rencana tindakan
3. Tanya Jawab
Ketepatan menjawab. Kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa selama tanya
jawab
4. Laporan Tertulis
Ketepatan dalam penulisan, sesuai kaidah penulisan, penggunaan referensi terbaru / relevansi
Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3+4 =
4
Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut :
A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 - 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <49

NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM PROFESI ADALAH B

Surabaya, ……………………
Preceptor,

(............................................................)
 FORM PENILAIAN
POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa :..............................................................................
NIM : .............................................................................
Nilai Nilai
No. Tempat Praktik/Ruang Hari/Tanggal
1 2 3 4 Akhir

Keterangan :
1. Aspek Teoritis Kasus
Ketepatan pengertian kasus pemenuhan dasar manusia yang diambil, kemampuan pembuatan
patobiologi.perjalanan penyakit/webs of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan
kasus dan komplikasi
2. Pengkajian
Pengumpulan data (ketepatan data, kelengkapan data, relevan dan nyata), analisa data, perumusan
diagnose keperawatan
3. Perencanaan
Prioritas masalah, tujuan dan criteria hasil, rencana tindakan, rasional
4. Implementasi
Prioritas tindakan, ketepatan tindakan/prosedur keperawatan, menciptakan lingkungan terapeutik,
pendidikan keperawatan, interaksi klien, perilaku dan penampilan professional, advokasi,
kolaborasi, menilai respon klien kembali, dokumentasi keperawatan
5. Evaluasi
Kesesuaian criteria keberhasilan, penilaian secara obyektif, pengamatan perubahan, pengambilan
keputusan
6. Tanya Jawab
Ketepatan menjawab, kemempuan mengemukakan argument, sikap mahasiswa selama Tanya
jawab
Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3+4+5+6 =
6
Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut :
A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 - 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <49
NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM PROFESI ADALAH B

Surabaya, ……………………
Preceptor,

(............................................................)
 Form Penilaian
Bedside Teaching-Tutorial

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ...................................................

Diagnosa/Problem : ...................................................
Bangsal : ...................................................
Materi : ...................................................
Presenter : ...................................................

No Nilai
Nama Mahasiswa NIM 1 2 3 4 5 6 7
. Akhir

Keterangan:
1. Ketrampilan komunikasi terapeutik
2. Ketrampilan pemeriksaan fisik
3. Profesionalisme/kualitas kemanusiaan
4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data
5. Ketrampilan pengambilan putusan klinis/intervensi keperawatan
6. Organisasi/efisiensi proses bedside teaching dan presentasi
7. Kompetensi klinis keperawatan secara keseluruhan
Peserta
No Nilai
Nama Mahasiswa NIM 1 2 3 4
. Akhir

Keterangan:
1. Partisipasi selama diskusi
2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang didiskusikan
4. Performance mahasiswa: critical thinking, attitude, dan logical thinking dalam penyampaian
pendapat/pertanyaan
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FIK UM Surabaya yaitu:
A ≥ 80 ; AB: 70-79 ; B: 66-69 ; BC: 60-65 ; C: 55-59 ; D: 40-54 ; E < 49

Surabaya, .....................
Preseptor
 Form Penilaian Case Analysis

Nama :
Nama Pasien :
NIM :
Jenis Kelamin :
Bagian :
Umur :
Preceptor :
Alamat :

Problem Hypothesi Mechanis More Don’t Learning Problem solving

s m Info know Isues
Decision Making:

Nursing Diagnosis:

Nursing Care Plan:

 Form Penilaian
Presentasi Kasus

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ...................................................

Diagnosa/Problem : ...................................................
Bangsal : ...................................................
Presenter : ...................................................

No Nilai
Nama Mahasiswa NIM 1 2 3 4 5 6 7
. Akhir

Keterangan:
1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus
2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang esensial dari masalah pasien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway
4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus
5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus
7. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi

Peserta
No Nilai
Nama Mahasiswa NIM 1 2 3 4
. Akhir

Keterangan:
1. Partisipasi selama diskusi
2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang didiskusikan
4. Performance mahasiswa: critical thinking, attitude, dan logical thinking dalam penyampaian
pendapat/pertanyaan

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FIK UM Surabaya yaitu:
A ≥ 80 ; AB: 70-79 ; B: 66-69 ; BC: 60-65 ; C: 55-59 ; D: 40-54 ; E < 49

Surabaya, ............................
Preseptor
 FORM PENILAIAN
PRESENTASI JURNAL
Waktu (Hari/Tanggal/Jam) :.............................................
Judul Jurnal :.............................................
Presenter :.............................................

No Nama Mahasiswa NIM 1 2 3 4 5 6

1. Kemampuan memmpresentasikan resume jurnal

2. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan critical appraisal
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan mengkolerasikan isi jurnal dengan seting klinik/komunitas berdasarkan evidence based nursing
5. Orgnisasi/efisiensi dalam proses penyampaian resume jurnal
6. Performance mahasiswa : attitude, sistematik, dan skill komunikasi

Aspek >85 80 – 84,9 75 – 75,9 70 – 74,9 65 – 65,9 60 – 64,9 <60

Kemampuan Mempresentasikan Mempresentasikan Resume jurnal Resume jurnal Resume jurnal Resume jurnal Tidak
mempresen- resume jurnal resume jurnal dipresentasikan dipresentasikan dipresentasikan tidak dipresentasikan dipresentasikan
tasikan jurnal >90% meliputi : >90% meliputi: tidak lengkap, tidak lengkap, lengkap, hanya <20% dari aspek resume jurnal
1. Jurnal 1. Jurnal hanya hanya mempresentasikan 2 keseluruhan
keperawatan keperawatan mempresentasik mempresentasika diantara 6 komponen
(20) 0 : Bukan jurnal an 4 diantara 6 n 3 diantara 6 atau sekitar 20-39%
2. Sesuai dengan kesehatan komponen atau komponen atau dari aspek
kasus kelolaan maupun sekitar dari sekitar 40-59% keseluruhan
(20) keperawatan aspek dari aspek
3. Latar belakang 10 : Jurnal keseluruhan keseluruhan
(10) kesehatan tapi
4. Tujuan bukan jurnal
5. Metodologi keperawatan
penelitian (10) 2. Sesuai dengan
6. Hasil penelitian kasus kelolaan
 (10) 0: tidak sesuai
7. Pembahasan dengan topic
(10) maupun kasus
8. Kesimpulan kelolaan
(10) 10: sesuai
dengan topic
tapi tidak sesuai
dengan kasus
kelolaan
20: sesuai
dengan topic
dan kasus
kelolaan
3. Latar belakang
(10)
4. Tujuan (10)
5. Metodologi
penelitian (10)
6. Hasil penelitian
(10)
7. Pembahasan
(10)
8. Kesimpulan
(10)
Kemampuan Mengkorelasikan Mengkorelasikan Mengkorelasika Mengkorelasikan Mengkorelasikan hasil Mengkorelasika Tidak
memkolerasi hasil penelitian ke hasil penelitian ke n hasil hasil penelitian ke penelitian ke dalam n hasil mempresentasik
kan isi jurnal dalam praktek dalam praktek penelitian ke dalam praktek praktek keperawatan penelitian ke an resume kasus
dengan keperawatan keperawatan dalam praktek keperawatan profesional 20-39% dalam praktek
setting profesional secara professional keperawatan profesional 40- keperawatan
klinik/RS lengkap professional 59% profesional
berdasarkan 1. Level of <20%
evidence evidence (30)
based 2. Rekomendasia
nursing kan hasil
penelitian
dalam praktek
keperawatan
(40)
3. Membuat
rekomendasi
untuk
disampaikan
kepada perawat
diklinik
mauoun
komunitas (30)
Kemampuan Menguasai isi Mengusai isi jurnal Mengusai isi Mengusai isi Mengusai isi jurnal Mengusai isi Tidak
penguasaan jurnal secara yang jurnal yang jurnal yang yang dipresentasikan jurnal yang menguasai isi
pengetahuan lengkap (>90%) dipresentasikan dipresentasikan dipresentasikan dengan menjelaskan dipresentasikan jurnal
selama meliputi : dengan dengan dengan 20-39% dari isi jurnal dengan
presentasi 1. Latar belakang menjelaskan 80- menjelaskan 60- menjelaskan 40- menjelaskan
(10) 90% dari isi jurnal 79% dari isi 59% dari isi <20% dari isi
2. Tujuan (10) jurnal jurnal jurnal
3. Metodologi
penelitian (30)
4. Hasil penelitian
(20)
5. Pembahasan
(20)
6. Kesimpulan
(10)
Kemampuan Resume critical Resume critical Resume critical Resume critical Resume critical Resume critical Tidak
melakukan Critical appracial Critical appracial Critical Critical appracial Critical appracial Critical mempresentasik
analisa jurnal dipresentasikan dipresentasikan appracial dipresentasikan dipresentasikan tidak appracial an resume kasus
berdasarkan secra lengkap tidak lengkap, dipresentasikan tidak lengkap, lengkap, hanya dipresentasikan
critical (>90%) mencakup : hanya tidak lengkap, hanya mempresentasikan 2 <20% dari aspek
appraisal 1. Judul (10) mempresentasikan hanya mempresentasika diantara 6 komponen, keseluruhan
2. Penulis (10) 5 diantara 6 mempresentasik n 3 diantara 6 atau sekitar 20-39%
3. Bidang ilmu komponen, atau an 4 diantara 6 komponen, atau dari aspek
(10) sekitar 80-90% dari komponen, atau sekitar 40-59% keseluruhan
4. Metodologi aspek keseluruhan sekitar 60-79% dari aspek
penelitian (30) dari aspek keseluruhan
5. Hasil penelitian keseluruhan
(20)
6. Daftar pustaka
(20)
Organisasi/ef Presentasi resume Presentasi resume Presentasi Presentasi resume Presentasi resume Presentasi Presentasi
isiensi dalam jurnal disampaikan jurnal disampaikan resume jurnal jurnal jurnal disampaikan resume jurnal resume jurnal
proses secara : secara : disampaikan disampaikan secara : disampaikan disampaikan
penyampaian 1. Terstruktur/sist 1. Tersturuktur secara : secara : 1. Kurang secara : secara :
resume jurnal ematis (20) 2. Kurang jelas 1. Tidak 1. Kurang Tersturuktur 1. Kurang 1. Tidak
2. Jelas/mudah 3. Efektif tersturuktur Tersturuktur 2. Tidak jelas Tersturuktur tersturuktur
dipahami (30) 4. Kurang benar 2. Tidak jelas 2. Kurang jelas 3. Kurang Efektif 2. Tidak jelas 2. Tidak jelas
3. Efektif dan 3. Tidak Efektif 3. Kurang Efektif 4. Salah 3. Tidak Efektif 3. Tidak Efektif
efisien: 4. Tidak benar 4. Benar 4. Salah 4. Salah
waktu,media
(20)
4. Benar (30)
Performance 1. Sikap 1. Sikap kurang 1. Sikap tidak 1. Sikap 1. Sikap kurang 1. Sikap kurang 1. Sikap tidak
mahasiswa: baik/respek baik/respek baik/respek baik/respek baik/respek baik/respek baik/respek
attitude, (30) 2. Percaya diri 2. Tidak 2. Kurang 2. Kurang Percaya 2. Tidak 2. Tidak
penampilan, 2. Percaya diri 3. Penampilan rapi Percaya diri Percaya diri diri Percaya diri percaya diri
dan skill (20) dan bersih 3. Penampilan 3. Penampilan 3. Penampilan tidak 3. Penampilan 3. Penampilan
komunikasi 3. Penampilan 4. Komunikasi tidak rapi kurang rapi rapi dan bersih tidak rapi tidak rapi
rapi dan bersih kurang baik dan bersih dan bersih 4. Komunikasi dan bersih 4. Komunikasi
(20) 4. Komunikasi 4. Komunikasi kurang baik 4. Komunikasi tidak baik
4. Komunikasi tidak baik tidak baik kurang baik
baik (30)
 FORM PENILAIAN
PKMRS

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Nilai Nilai
Hari/Tanggal Tempat Praktik
. 1 2 3 Akhir

Keterangan:
1. Persiapan
Kemampuan mempersiapakan SAP (kesesuaian struktur penulisan SAP, isi materi sesuai
judul PKMRS, keaktifan konsul SAP pada pembimbing), kemampuan mempersiapkan
sarana dan prasarana audience dan tempat, kemampuan mempersiapkan lingkungan
pasien
2. Penyajian
Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi terapeutik, kemampuan mengemukakan
penyuluhan sesuai dengan materi yang ditentukan, kemampuan teknik penyajian secara
keseluruhan, sesuai waktu, kelancaran dan kejelasan dalam penyajian, membuka acara
PKMRS dengan doa.
3. Tanya Jawab
Ketepatan menjawab pertanyaan audience, kemempuan mengemukakan argument, sikap
mahasiswa selama tanya jawab, aktif dalam kegiatan penyuluhan
Nilai Akhir = ∑ Nilai 1+2+3 =
3
Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai
berikut :
A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 - 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <49

NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM PROFESI ADALAH B

Surabaya, ……………………
Preseptor,

(.................................................)