FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Preceptee : Nur Faizun

NIM : 20204663068
Ruangan :-
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2020 Jam : 09.00

IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS :
Alamat : Glindah kedamean gresik
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
Sumber informasi : Pasien dan keluarga

STATUS KESEHATAN
Keluhan utama saat Masuk RS :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan tangan kirinya tidak bisa digerakkan serta kekuatan otot menurun
Riwayat kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang :
Pasien sejak 4 bulan yang lalu menderita stroke, Pasien merasakan kelemahan dan
penurunan kekuatan otot, Pasien di rawat keluarganya di Rumah dan masih
membutuhkan bantuan dari keluarga untuk beraktivitas dikarenakan pasien merasa lemah
dan sulit menggerakkan anggota tubuhnya sehingga pasien melakukan tirah baring.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu :

Pasien memiliki Riwayat penyakit Hipertensi dalam jangka 2 bulan pasien telah 3x rawat
inap di Rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan Ayah dan kakak pasien mempunyai Riwayat Hipertensi
4. Genogram

X X X X X X X

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
X
: Klien
: Tinggal satu Rumah

5. Vital Signs:
Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Suhu : 37oC
TD : 160/100 mmHg
RR : 21x/menit
Nadi : 70x/menit
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm

POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif:
Pasien memiliki riwayat hipertensi, tetapi pasien tidak mengontrol pola makannnya dan
sering tidur larut malam karena Pasien tidak mengetahui faktor apa saja yang dapat
mempengaruhi penyakitnya. Pasien juga merupakan perokok aktif. Pasien juga jarang
kontrol ke rumah sakit jika merasa tidak enak badan atau pusing pasien memilih untuk
minum obat warung
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang
I : pasien tampak lemas
P:-
 P:-
A :-
Masalah Keperawatan
Defisit Pengetahuan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Data Subyektif:
Sebelum Sakit :
Pola makan pasien tidak terkontrol lebih sering makan satu hingga dua kali sehari dan
minum air putih sehari hanya 2 gelas, pasien juga minum kopi, sering makan telat dan
lebih sering memilih untuk merokok dibandingkan untuk makan. Pasien tidak suka makan
sayur pasien hanya suka satu jenis sayur yaitu kangkung. Berat badan pasien sebelum
pasien 69kg
Saat Pengkajian :
Pasien hanya makan seperempat porsi dari porsi makannya, 1 hari disiapkan keluarga
makan 3x. Pasien minum air putih setengah gelas setiap kali pasien makan. Berat badan
pasien sekarang menjadi 62 kg
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
I: BB 62kg, mata cowong, bibir kering
P : turgor kulit dalam kurang lebih 1 menit
P : terdapat nyeri tekan bagian abdomen atas
A : bising usus 20x/menit
Masalah Keperawatan
Defisit Nutrisi

3. Pola Eliminasi Alvi &Uri

Data Subyektif:
Eliminasi Alvi
Sebelum sakit :
Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak
Saat Pengkajian :
Pasien belum BAB selama 2 hari
Eliminasi Uri
Sebelum sakit :
Pasien BAK 4-6x sehari
Saat pengkajian :
Pasien BAK 2-3x sehari, pasien menggunakan pampers

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
 I : warna urine kuning keruh, feses berwarna kuning berkonsistensi sedang
P : tidak nyeri tekan
P : tidak terdapat nyeri tekan
A : bising usus 20x/menit

Masalah Keperawatan
Defisit Perawatan Diri

4. Pola Aktifitas
Data Subyektif:
Sebelum sakit :
Pasien lebih sering menghabiskan waktunya di Sawah dan dapat beraktivitas secara
mandiri, pasien tidak pernah olahraga karena bagi pasien pergi ke sawah sama saja sudah
melakukan olahraga
Saat Pengkajian :
Pasien melakukan tirah baring dikarena merasa lemah tidak dapat melakukan aktivitas
secara mandiri, untuk makan, mandi, berhias harus dibantu oleh keluarganya.

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I :pasien tampak lemah

P:-
P:-
A:-
Masalah Keperawatan :
Intoleransi Aktivitas
Defisit Perawatan Diri

5. Pola Istirahat Tidur

Data Subyektif:
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sering tidur larut malam dengan intensitas tidur 5-6 jam sehari, pasien
jarang untuk tidur siang
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan susah tidur dikarenakan merasa tidak nyaman dan merasa nyeri,
intenstitas tidur malam 3-4 jam sehari tetapi sering terbangun, Ketika siang pasien dapat
tertidur dengan intensitas setengah jam terbangun kemudian bisa tidur kembali
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I : mata pasien tampak cowong

P:-
P:-
A:-
Masalah Keperawatan :
Gangguan Pola Tidur

6. Pola Persepsi kognitif

Data Subyektif:
 ................................................................Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun kaca
composmentis jika diajak berbicara masih dapat berinteraksi.
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I : Tidak memakai kacamata, dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran,

P :-
P :-
A :-

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri

Pasien dapat menerima penyakit yang sedang dideritanya karena pasien sadar bahwa
selama ini tidak melakukan pola hidup yang sehat
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

Sebelum sakit :
Hubungan dengan anggota keluarga baik baik saja, dengan tetangga dan keluarga besar
jugaa tidak ada masalah.
Saat pengkajian :
keluarga selalu menemani dan membantu klien ketika klien membutuhkan bantuan, dan
tetangga banyak yang datang ke rumah pasie untuk melihat keadaan pasien

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

Sebelum sakit :
pasien telah menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga serta ayah dari
kedua anaknya, setiap hari pasien pergi ke sawah dan mencari penghasilan untuk
keluarganya
saat pengkajian :
pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhanan keluarganya tetapi pasien
mengatakan bahwa nanti ketika pasien sembuh akan berusaha untuk kembali bekerja

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola Reproduksi Seksual

Data Subyektif:
Pasien memiliki dua orang anak dan tidak memiliki masalah dalam seksualitas dan
reproduksi
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress

Pasien telah menerima keadaanya sehingga pasien tidak merasa stres

Sumber pendukung
Keluarga pasien menjadi sumber pendukung
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

......................................................................Pasien beragama islam, pasien sering melakukan sholat 5 wa
rumahnya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan . Lab Hasil Nilai Normal

2. Pemeriksaan Radiologi
-
3. Terapi dan Diet.
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Intoleransi aktivitas
3. Defisit Perawatan Diri
4. Defisit Pengetahuan
5. Defisit Nutrisi
6. Gangguan pola tidur
Surabaya, 21 Oktober 2020
Preceptee

(Nur faizun)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.S No. Register :

Umur : 52 Tahun Diagnosa Medis : SNH

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Gangguan Mobilitas Fisik
DS : Kehilangan daya otot
- Pasien mengatakan
tangan kirinya tidak bisa
digerakkan Penurunan otot
- Pasien mengatakan
kekuatan ototnya
menurun Perubahan sistem
DO : muskuloskeletal
- Tangan kiri pasien tidak
dapat bergerak
- Pasien tampak lemas Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien tampak lemah
- TTV :
TD : 160/100
N : 70x/menit
RR : 21x/menit
S : 37oC

DS :
- Pasien mengatakan tidak Kehilangan daya otot
bisa ke kamar mandi Defisit perawatan diri
- Pasien mengatakan jika
makan disuapin Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan tidak
bisa mengganti
pakaiannya sendiri Kelemahan
DO :
- Pasien menggunakan
pampers Tidak dapat beraktivitas secara
- Pasien disuapin oleh mandiri (mandi,makan,berhias,
istrinya Ketika makan ke toilet)
- Pasien dibantu istri dan
anaknya Ketika
mengganti pakaian Defisit perawatan diri

DS : Tidak mampu beraktifitas Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengatakan
merasa lemah karena
berbaring terus menerus
- Pasien mengeluh lemah Tirah baring
- Pasien mengatakan tidak
mempunyai energi
dalam beraktivitas Kelemahan
DO :
- Pasien tirah baring
- Pasien tampak lemah Intoleransi Aktivitas
dan tidak mempunyai
 cukup energi untuk
beraktivitas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No. Register :

Umur : 52 Tahun Diagnosa Medis : SNH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot ditandai dengan kekuatan otot menurun

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai

dengan merasa lemah Faizun

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/ makan/ ke toilet/
berhias secara mandiri
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No. Register :

Umur : 52 Tahun Diagnosa Medis : SNH

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi 1. untuk mengetahui
berhubungan dengan asuhan keperawatan a. pergerakan ekstremitas O: adanya nyeri
penurunan kekuatan otot selama 3x 24 jam dapat meningkat (5) 1. Identifikasi adanya nyeri dan 2. untuk memantau kondisi
ditandai dengan kekuatan melakukan mobilisasi b. kekuatan otot keluhan fisik melakukan klien
otot menurun meningkat (5) pergerakan 3. untuk membantu klien
c. kelemahan fisik 2. Monitor kondisi umum selama dalam aktivitas mobilisasi
menurun (5) melakukan mobilisasi 4. untuk membantu klien
d. Gerakan terbatas T: dalam bergerak
menurun (5) 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi 5. agar klien mengetahui
dengan alat bantu tujuan mobilisasi
2. Fasilitasi melakukan pergerakan 6. untuk mempercepat
3. Libatkan keluarga untuk proses mobilisasi pasien
membantu pasien dalam 7. Agar klien dapat
meningkatkan pergerakan melakukan aktivitas
E: dengan mandiri
1. Jelaskan tujuan dan prosedure
mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
seperti duduk ditempat tidur,
pindah ke kursi
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Toleransi Aktivitas : Manajemen Energi
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Kekuatan tubuh bagian O : 1. untuk mengetahui
tirah baring ditandai selama 3x 24 jam dapat atas cuku meningkat (4) 1. Identifikasi gangguan fungsi gangguan yang
dengan merasa lemah melakukan aktivitas 2. Kekuatan tubuh bagian tubuh yang mengakibatkan menyebabkan kelelahan
secara mandiri bawah cukup meningkat kelelahan 2. agar klien aman dan tidak
(4) T: jatuh
3. Keluhan lelah cukup 3. untuk mengurangi rasa
1. fasilitas duduk di sisi tempat
menurun (4) kelelahan
tidur, jika tidak dapat berpindah
4. Perasaan lemah cukup 4. agar dapat melakukan
atau berjalan
menurun (4) aktivitas sedikit demi
E:
sedikit
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Perawatan Diri :
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. kemampuan mandi
Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan asuhan keperawatan meningkat (5)
2. kemampuan O:
kelemahan ditandai selama 3x 24 jam dapat
mengenakan pakaian 1. identifikasi kebiasaan 1. untuk mengetahui
dengan tidak mampu melakukan perawatan aktivitas perawatan diri
mandi/mengenakan diri secara mandiri meningkat (5) perawatan diri sesuai usia
3. kemampuan makan sesuai usia 2. untuk mengetahui
pakaian/ makan/ ke 2. monitor tingkat kemandirian
meningkat (5) progres pasien
toilet/ berhias secara 3. identifikasi kebutuhan alat
4. kemampuan ke toilet 3. untuk mempermudah
mandiri bantu kebersihan diri,
(BAB/BAK) meningkat (5) pasien
berpakaian, berhias dan 4. untuk keperluan
makan perawatan pasien secara
T: mandiri
1. siapkan keperluan pribadi 5. agar dapat mengetahui
2. damping dalam melakukan kemajuan dari perawatan
perawatan diri sampai mandiri pasien
mandiri 6. agar pasien dapat
3. fasilitasi kemandirian, bantu melakukan secara
jika tidak mampu melakukan mandiri
perawatan diri 7. agar dapat secara mandiri
E: dan lebih meningkatkan
1. Anjurkan melakukan perawatan secara
perawatan diri secara mandiri
konsisten sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. S No. Register :

Umur : 52 Tahun Diagnosa Medis : SNH

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

29 September 2020

09.00 Gangguan Mobilitas fisik

1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
09.10 melakukan pergerakan
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan
09.15 mobilisasi
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
09.17 4. Memfasilitasi melakukan pergerakan
09.20 5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
09.20 6. Menjelaskan tujuan dan prosedure mobilisasi
7. Menganjurkan mobilisasi dini
09.25
8. Mengajarkan mobilisasi sederhana seperti duduk
ditempat tidur, pindah ke kursi
09.35
Intoleransi Aktivitas
9. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
09.40
mengakibatkan kelelahan
10. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
09.55 dapat berpindah atau berjalan
11. Menganjurkan tirah baring
10.00 12. Mengnjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
10.12 Defisit Perawatan Diri
13. identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
10.20 14. monitor tingkat kemandirian
15. identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
10.25 berpakaian, berhias dan makan
10.28 16. siapkan keperluan pribadi
17. damping dalam melakukan perawatan diri sampai
10.30 mandiri
10.35 18. fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
10.50 19. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
11.00

Gangguan Mobilitas fisik

1. Memonitor kondisi umum selama melakukan
30 September 2020 mobilisasi
08.00 2. Memfasilitasi melakukan pergerakan
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
08.30 meningkatkan pergerakan
08.40 4. Mengajarkan mobilisasi sederhana seperti duduk
ditempat tidur, pindah ke kursi
08.50 Intoleransi Aktivitas
5. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
09.10 6. Mengnjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Defisit Perawatan Diri
09.20 7. Memonitor tingkat kemandirian
8. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
09.30 9. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
09.40 melakukan perawatan diri
10. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
09.50

10.00 Gangguan Mobilitas fisik

1. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Intoleransi Aktivitas
01 Oktober 2020
2. Mengnjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
14.00
Defisit Perawatan Diri
3. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
14.20

15.00

EVALUASI

Nama Pasien : Tn. S No. Register :

Umur : 52 Tahun Diagnosa Medis : SNH
 TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
29 Gangguan Mobilitas fisik S:
September - Pasien mengatakan tangan kirinya tidak bisa
2020 digerakkan
- Pasien mengatakan kekuatan ototnya menurun
O:
- Tangan kiri pasien tidak dapat bergerak
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lemah
- TTV :
TD : 160/100
N : 70x/menit
RR : 21x/menit
S : 37oC

A : Masalah Belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana seperti
duduk ditempat tidur, pindah ke kursi

Intoleransi Aktivitas S:
- Pasien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi
- Pasien mengatakan jika makan disuapin
- Pasien mengatakan tidak bisa mengganti
pakaiannya sendiri
O:
- Pasien menggunakan pampers
- Pasien disuapin oleh istrinya Ketika makan
- Pasien dibantu istri dan anaknya Ketika
mengganti pakaian

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
2. Mengnjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

S:
 Defisit Perawatan Diri - Pasien mengatakan merasa lemah karena
berbaring terus menerus
- Pasien mengeluh lemah
- Pasien mengatakan tidak mempunyai energi
dalam beraktivitas
O:
- Pasien tirah baring
- Pasien tampak lemah
dan tidak mempunyai cukup energi untuk
beraktivitas

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor tingkat kemandirian
2. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
4. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

30 Gangguan Mobilitas fisik S:

September - Pasien mengatakan tangan kirinya masih belum
2020 bisa digerakkan
- Pasien mengatakan kekuatan ototnya masih
menurun
O:
- Tangan kiri pasien belum dapat bergerak
- Pasien tampak lemah
- TTV :
TD : 150/100
N : 70x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,7oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

Intoleransi Aktivitas
S:
- Pasien mengatakan belum bisa ke kamar mandi
- Pasien mengatakan jika makan sudah mulai
makan sendiri
 - Pasien mengatakanbelum bisa mengganti
pakaiannya sendiri masih harus dibantu
O:
- Pasien masih menggunakan pampers
- Pasien makan sendiri tanpa disuapin istrinya
- Pasien masih dibantu istri dan anaknya Ketika
mengganti pakaian

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengnjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Defisit perawatan diri
S:
- Pasien masih mengeluh lemah
- Pasien mengatakan tidak mempunyai energi
dalam beraktivitas
O:
- Pasien masih tirah baring sesekali duduk
- Pasien masih tampak lemah
dan tidak mempunyai cukup energi untuk
beraktivitas

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

01 Oktober Gangguan Mobilitas fisik S:

2020 - Pasien mengatakan tangan kirinya masih belum
bisa digerakkan
- Pasien mengatakan ototnya sedikit ada
kekuatan untuk mengangkat tangannyya
O:
- Tangan kiri pasien belum dapat bergerak
- Pasien tampak lemah
- TTV :
TD : 150/100
N : 70x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,7oC

A : Masalah belum teratasi sebagian

P : Intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas
S:
 - Pasien mengatakan belum bisa ke kamar mandi
- Pasien mengatakan jika makan sudah bisa
makan sendiri
- Pasien mengatakan sudah bisa mengganti
pakaiannya sendiri tetapi masih harus dibantu
dan didampingi istrinya
O:
- Pasien masih menggunakan pampers
- Pasien makan sendiri
- Pasien sudah bisa mengganti pakainnya sendiri
tetapi masih harus dibantu dan didampingi oleh
istrinya

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan

Defisit Perawatan Diri S:

- Pasien mengatakan sedikit mempunyai energi
dalam beraktivitas
O:
- Pasien masih tirah baring sesekali duduk

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan