FORMAT LAPORAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: Flamboyan TANGGAL DIRAWAT: 30 Oktober 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. D (P) Tanggal Pengkajian : 5 November 2020
Umur : 26 th RM No. :09876xxxx
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan masih mendengar suara – suara yang muncul pada saat klien melamun
atau menyendiri. Klien sering senyum sendiri, ngomel sendiri, dan gelisah. Klien
mengatakan bahwa suara dan bisikan itu menyuruhnya untuk memecahkan kaca rumah
tetangga.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. - Berhasil - kurang berhasil - tidak

berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

- -
Aniaya fisik

Aniaya seksual - -

- -
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga - -

Tindakan kriminal - -

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Klien mengatakn belum pernah dirawat di RS dan sebelumnya tidak pernah mengalami

hal seperti ini.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak √

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan merasa kehilangan sekali saat ayahnya meninggal.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 72x/menit S : 36.7 P : 19x/menit
2. Ukur : TB : 152cm BB : 52kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Saat pengkajian tidak ditemukan keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

X X X

Keterangan :

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Serumah

: Pasien
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri

a. Gambaran diri:

Klien mengatakan suka dengan semua anggota tubuhnya, penampilan klien bersih,

rapi dan tidak bau dan klien mampu meraat dirinya.

b. Identitas diri:

c. Klien mengatakn sudah menikah dan mempunyai 2 anak dan klien merupakan anak

ketiga dari 4 bersaudara.

d. Peran:

Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga.

e. Ideal diri:

Klien mengatakn inign cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga seperti

biasanya,

f. Harga diri:

Klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena kejiwaannya terganggu, tidak

percaya diri untuk bergabung dengan lingkungan sekitarnya, apabila klien diajak

bicara klien mengalihkan perhatiannya dengan melihat kearah lantai rumah

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Menurut klien, orang yang paling berarti baginya adalah ibunya sebab ibunya tempat

mengadu dan yang senantiasa menemani dan merawat klien setiap harinya .
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan yang diadakan di RS baik aktivitas

kelompok atau individu

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

Klien mengatakn tidak ada hambatan dealam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Klien mengaku beragama Islam, dan pengobatan klien selama ini menurutnya tidak

bertentangan dengan keyakinannya .

b. Kegiatan ibadah :

Klien mengatakan bahwa Ia jarang melakukan sholat 5 waktu, dan ketika melakukan

sholat selalu diajak oleh ibu klien.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

- Tidak rapi - Penggunaan pakaian - Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien berpenampilan rapi, pakaiannya bersih, rambut bersih terawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membis Tidak mampu memulai

pembicaraan
 Jelaskan : Cara bicara klien lancar dan tidak ada gangguan, namun terkadang pembicaraan

klien terputus seperti mendengar sesuatu

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang V Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien mengatakan takut dan bingung saat mendengar suara tersebut, dan klien

hanya diam menyendiri.

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa √ Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan khawatir apabila suara itu selalu muncul karena sangat

menganggu dan menyebabkan klien ingin marah kepada orang lain

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : labil disaat ada suara bisikan klien berbiacara sendiri, senyum sendiri an kadang

gelisah

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

V Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : kontak mata kurang namun pasien selalu menjaab pertanyyan yang diberikan
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi

V
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan halus suara itu datang tak

menentu terlebih saat klien sendirian. Suara dan bisikan itu menyuruh klien untuk

memecahkan kaca jendela rumah tetangga.

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori peresepsi: Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Selama interaksi dengan klien,seperti ada yang dipikirkan, sehingga saat

melakukan komunikasi terkadang terdiam sesaat, lalu pembicaraan dilanjutkan kembali .

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Selama interaksi tidak ditemukan prilaku klien yang berlebihan .

 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien dapat berorientasi dengan orang, tempat dan waktu .

Masalah Keperawatan : Tiak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :

1) Daya ingat jangka panjang : baik

2) Daya ingat jangka pendek : baik

3) Daya ingat segera : baik

Penjelasan : Jika ditanya tanggal lahirnya klien mampu manjawab tanggal dan tahun

kapan Ia dilahirkan,klien mampu menyebutkan anggota keluarga dan tempat tinggalnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : konsentrasi klien mudah beralih, karena sering mendengar suar suara dan

bisikan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakn baha diirnya tidak mengetahui penyakit yang dideritanya

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Tanpa bantuan

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Tanpa bantun
Jelaskan :
Klin mampu melakukan kebutuhan persiapan puang dengan mandiri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Tanpa bantuan

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Tanpa bantuan
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00-15.00 WIB

Tidur malam lama : 21.00-04.00 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : klien mengatakan sebeum tidur biasanya

ngobrol dengan teman, kegiatan setelah tidur biasanya diajak senam pagi di RS

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung √ Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Klien mengatakn jika dirumah biasanya melakukan aktifitas sehari-hari salah
satunya ikut pengajian di masjid
Masalah keperawatan tidak ada masalah

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
V
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif V menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik tdak ada masalah dengan dukungan

kelompok. Klien mendapatkan dukungan yang baik dari keluarga

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada masalah namun klien

merasa lebih nyaman berada dirumah

 Masalah dengan pendidikan, spesifik tidak ada masalah, klien sekolah sampai SMA

saja

Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada masalah, klien sebelumnya bekerja

sebagai sales kemudian menikah hanya jadi ibu rumah tangga

Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada masalah, tinggal bersama ortu

Masalah ekonomi, spesifik tidak ada masalah. Klien dari keluarga yang cukup mampu

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√
Penyakit jiwa system pendukung

√ Faktor presipitasi √ penyakit fisik

√ √
Koping obat-obatan

Lainnya :

Klien menyadari apa yang terjadi pada dirinya, tetapi klien mengaku tidak mengetahui

tentang faktor pendukung, koping dan obat-obatan .

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F.20.5 (Skizofrenia simplek)

Terapi Medik :

 Trihexyphenidyl : 2x 2 mg

 Hallo peridol : 2x 5 mg

 Chlorpromazine : 2 x 100 mg

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

2. Resiko perilaku kekerasan

3. Harga diri rendah

4. Defisit pengetahuan

Perawat,

(………………….)
 ANALISA DATA

N Data Penyebab
Masalah
O
1. DS: Resiko perilaku kekerasan
Klien mengatakan mendengar ↑
suara dan bisikan Gangguan persepsi
I : bisikan yang menyuruh sensori : halusinansi
klien unruk memcahkan kaca pendengaran
jendela milik tetangganya ↑
F : kadang-kadang Harga diri rendah
T : saat pagi dan malam atau
ketika sedang melamun Halusinasi
R : klien merasa gelisah dan pendengaran
takut
DO :
- Klien ngomel ngomel
- Klien senyum-senyum
sendiri
- Gelisah
- Mengarahkan telingan
ke sumber suara
2. DS:
Klien mengatakan bisikan itu
menyuruhnya untuk
memecahkan kaca jendela
Resiko perilaku
tetangganya
kekerasan
DO:
- Klien tampak ngomel
sendiri
- Gelisah
3. DS:
- Klien mengatakan
hidup nya tidak
bermakna karena
kejiwaan nya
terganggu.
- Klien mengatakan malu
Harga Diri Rendah
dan tidak percaya diri
bergabung dengan
lingkungan sekitar
DO:
- Klien tampak melihat
ke lantai rumah
- Klien tampak diam
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Ny.D

DX Medis : Skizophrenia

RM No. : 09876xxx

Tg Perencanaan
No Dx Dx Keperawatan Rasional
l Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan sensori TUK 1 : Setelah dilakukan 1 a. Adakan kontak sering dan Untuk mengurangi waktu
persepsi : Klien dapat x interaksi, klien singkat dengan klien. kosong bagi klien sehingga klien
Halusinasi mengenal dapat b.Observasi perilaku yang dapat mengurangi frekuensi
pendengaran halusinasinya mengerti jelas waktu, berhubungan dengan halusinasi.
isi, frekuensi, situasi halusinasi.
dan kondisi yang c. Menerima halusinasi sebagai
menimbulkan hal yang nyata bagi klien dan
halusinasi. tidak nyata bagi perawat.
d.Identifikasi bersama klien
waktu munculnya, isi, dan
frekuensi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien
mengenai perasaannya
TUK 2 :  Setelah 1x a. Identifikasi bersama klien cara Untuk mempermudah klien
Klien dapat interaksi klien atau tindakan yang dilakukan mengendalikan halusinasinya
mengendalikan menyebutkan jika terjadi halusinasi (tidur, dengan teknik yang telah dipilih
halusinasinya. tindakan yang marah, menyibukan diri dll) oleh klien.
biasanya b. Diskusikan cara yang
 dilakukan untuk digunakan klien,
mengendalikan - Jika cara yang digunakan
halusinasinya adaptif beri pujian.
- Jika cara yang digunakan
 Setelah 1x maladaptif diskusikan
interaksi klien kerugian cara tersebut
menyebutkan c. Diskusikan cara baru untuk
cara baru memutus/ mengontrol
mengontrol timbulnya halusinasi :
halusinasi - Dengan cara menghardik
Katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata
 Setelah 1x ( “saya tidak mau dengar/
interaksi klien lihat/ penghidu/ raba /kecap
dapat memilih pada saat halusinasi terjadi)
dan - Bercakap-cakap dengan
memperagakan orang lain
cara mengatasi Menemui orang lain
halusinasi (perawat/teman/anggota
(dengar/lihat/pen keluarga) untuk
ghidu/raba/kecap menceritakan tentang
) halusinasinya.
- Melatih kegiatan agar
 Setelah 1x halusinasisi tidak muncul
interaksi klien d. Membuat dan melaksanakan
melaksanakan jadwal kegiatan sehari hari
cara yang telah yang telah di susun.
dipilih untuk e. Bantu klien memilih cara yang
mengendalikan sudah dianjurkan dan latih
halusinasinya untuk mencobanya.
f. Beri kesempatan untuk
 Setelah 1x melakukan cara yang dipilih
 interaksi klien dan dilatih.
mau mengikuti g. Pantau pelaksanaan yang telah
terapi aktivitas dipilih dan dilatih , jika
kelompok berhasil beri pujian
h. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi
TUK 3:  Setelah 1x a. Buat kontrak dengan keluarga Keluarga merupakan orang
Klien dapat pertemuan untuk pertemuan ( waktu, terdekat dari klien sehingga
dukungan dari keluarga, tempat dan topik ) mudah untuk membantu
keluarga dalam keluarga b. Diskusikan dengan keluarga mengendalikan halusinasi yang
mengontrol menyatakan ( pada saat pertemuan terjadi pada klien.
halusinasinya setuju untuk keluarga/ kunjungan rumah)
mengikuti - Pengertian halusinasi
pertemuan - Tanda dan gejala
dengan perawat halusinasi
 Setelah 1x - Proses terjadinya
interaksi keluarga halusinasi
menyebutkan - Cara yang dapat dilakukan
pengertian, tanda klien dan keluarga untuk
dan gejala, proses memutus halusinasi
terjadinya - Obat- obatan halusinasi
halusinasi dan - Cara merawat anggota
tindakan untuk keluarga yang halusinasi
mengendali kan di rumah ( beri kegiatan,
halusinasi jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama, memantau obat –
obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
 c. Beri informasi waktu kontrol
ke rumah sakit dan bagaimana
cara mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak dapat
diatasi di rumah
TUK 4 :  Setelah 1x a. Diskusikan dengan klien Meningkatkan kesadaran klien
Klien dapat interaksi klien tentang manfaat dan kerugian akan pentingnya obat dan
memanfaatkan menyebutkan; tidak minum obat, nama , kesembuhannya.
obat dengan baik - Manfaat warna, dosis, cara , efek terapi
minum obat dan efek samping penggunan
- Kerugian obat
tidak minum
obat
- Nama,warna, b. Pantau klien saat penggunaan
dosis, efek obat
terapi dan c. Beri pujian jika klien
efek samping menggunakan obat dengan
obat benar
 Setelah 1x d. Diskusikan akibat berhenti
interaksi klien minum obat tanpa konsultasi
mendemontrasika dengan dokter
n penggunaan e. Anjurkan klien untuk
obat dgn benar konsultasi kepada
 Setelah 1x dokter/perawat jika terjadi hal
interaksi klien – hal yang tidak di inginkan .
menyebutkan
akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi dokter
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : Ny. D RM No.: 09876xxx

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
SP 1 S:
1. Membina hubungan saling
percaya - Klien mengatakan
2. Membantu klien untuk dalam mendengar bisikan
mengenal halusinasinya ( isi, ang menyruuhnya
situasi, frekuensi, durasi, dan untuk memecahkan
respon) kaca jendela rumah
3. Membantu klien untuk tetangganya
mengontrol halusinasinya - Klien mengtaakn
dengan cara pertama yaitu suara itu muncul saat
menghardik. melamun
Gangguan persepsi O:
RTL: - Klien ngomel sendiri
sensori: Halusinasi - Mengajarkan pasien untuk
pendengaran - Klien tampak sering
menghardik suara palsu. melamun
- Membuat kontrak waktu - Mendekatkan telinga
untuk pertemuan SP II ke sumber suara
A:
Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
pendnegaran
P:
Mengahardik setiap
mendengar suara
palsu.
 SP 1:
1. Mengidentifikasi respons
klien terhadap halusinasi
2. Melatih klien cara S: klien mengatakan
mengontrol halusinasi dengan mendengar suara-suara
menghardik dengan cara : bisikan yang menyuruh
a. Menutup telinga klien untuk berbuat
b. Memejamkan anarkis.
mata O:
c. Dan berkata pada - Klien senyum-
hati jika suara tersebut senyum sendiri.
tidak ada. - Klien kadang
Gangguan persepsi SP 2 diam menyendiri.
sensori: Halusinasi 1. Mengevaluasi masalah dan - Klien tampak
pendengaran gelisah.
latihan sebelumnya - Klien terlihat sedih
2. Melatih cara mengontrol - Klien susah tidur
halusinasi dengan berbincang A:
dengan orang lain SP 1 teratasi ulangI SP 2
3. Membimbing klien poin 2-3
memasukkan jadwal kegiatan P:
harian Ulangi SP 2 poin 2-3
RTL: Lanjut SP 3
- Mengajarkan pasien untuk
menghardik suara palsu.
- Membuat kontrak waktu
untuk pertemuan SP 3

1. Melatih cara mengontrol

S:
halusinasi dengan berbincang
Klien mengatakan sudah
dengan orang lain
kadang-kadang
2. Membimbing klien
mendengar suara-suara
memasukkan jadwal
yang menyuruh klien
kegiatan
untuk anarkis.
harian
O:
SP 3:
- Klien kooperatif
1. Mengevaluasi masalah dan
- Klien sudah
Gangguan persepsi latihan sebelumnya
jarang melamun
sensori: Halusinasi 2. Melatih klien cara
- Klien sudah
pendengaran mengontrol halusinasi dengan
jarang gelisah.
dengan kegiatan (yang bisa
- Klien berbaur
dilakukan klien)
dengan temannya
3. Membimbin g klien
A:
memasukkan jadwal kegiatan
SP 2 teratasi ulangi Sp 3
harian
poin 2-3
P:
RTL:
Ulangi sp 3
- Membuat kontrak waktu untuk
poin 2-3
pertemuan SP 4
Lanjutkan Sp 4