Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ____________ (L/P) Tgl. Pengk. : _________________
Umur : ________________ No. RM : _________________
Alamat : ________________ Pendidikan : _________________
Agama : ________________ Pekerjaan : _________________
Status : ________________ Sumber Data : _________________
Marital : ________________
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : ________________ Pekerjaan : ________________
Umur : ________________ Pendidikan : ________________
Alamat : ________________ Hub dgn klien: ________________
II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Data pada saat dikaji
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 : __________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ ] Tidak
Hubungan keluarga : ____________________________
Gejala : ____________________________
Riwayat pengobatan/perawatan : ____________________________
Masalah keperawatan : ____________________________
5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________
IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN
MASALAH
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____
2. Ukur TB: _____ BB: _____ [ ] Naik [ ] Turun
3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : _________________________________________
VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)
Penjelasan Gambar Genogram : _______________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________
2. SISTEM KOMUNIKASI
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3. POLA ASUH KELUARGA
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
__________________________________________________________
__________________________________________________________
IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : ________________________________________
________________________________________
b. Identitas : ________________________________________
________________________________________
c. Peran diri : ________________________________________
________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________
________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________
________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________
2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : __________________________________
__________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
_____________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
_____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________
3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

_________________________________________________________
_________________________________________________________
4. GAYA HIDUP
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. BUDAYA
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
_____________________________________________________
_____________________________________________________
b. Kegiatan ibadah
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________
X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan : _________________________________________
2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : _________________________________________
3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : _________________________________________
4. Alam perasaan
[ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : _________________________________________
5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan : _________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
[ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : _________________________________________
8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan : _________________________________________
9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan : _________________________________________
10. Tingkat kesadaran
[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : _________________________________________
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : _________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________
13. Kemampuan penilaian
[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan : _________________________________________
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal
diderita diluar dirinya
Jelaskan : _________________________________________
XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan : _____________________________
2. Kegiatan hidup sehari-hari
A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan : _____________________________
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari_________________x sehari
Nafsu makan :
[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurun
Jelaskan : _____________________________
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ________________
Adakah kebiasaan tidur siang : ____________________________
Tidur siang, lama : ____________ s/d __________________
Tidur malam, lama : ____________ s/d __________________
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d _____________
Jelaskan : ___________________________
Masalah keperawatan : ___________________________
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ______________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya______________________ tidak_________________
Terapis : ya______________________ tidak _________________
Teman sejawat : ya________________ tidak_________________
Kelompok social : ya________________ tidak_________________
Jelaskan : ___________________________________
XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan : ___________________________________
XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : _________________________________________
Terapi Medik : _________________________________________
_________________________________________
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS :
DO :
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

II. ALASAN MASUK

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

Penjelasan Gambar Genogram : _______________________________

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

XIII. ASPEK MEDIK

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Anda mungkin juga menyukai