Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UPN “VETERAN” JAKARTA

RUANGAN RAWAT : ________________TANGGAL DI RAWAT: _________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ………………………. (L/P) Tanggal Pengkajian : ……………………
Umur : ………………………. RM No. : ……………………
Informan : ……………………….

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil

( ) Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

________________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ _________________ _________________________
________________ _________________ _________________________
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan
__________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital :TD : _____________ N : _______________
S : _____________ P : _______________
2. Ukur :TB : _____________ BB : _______________
3. Keluhan fisik :( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: ____________________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : ____________________________________________________
____________________________________________________
b. Identitas : ____________________________________________________
____________________________________________________
c. Peran : ____________________________________________________
____________________________________________________
d. Ideal diri : ____________________________________________________
____________________________________________________
e. Harga diri : ____________________________________________________
____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ______________________________________________
____________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
____________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir
( ) Kontrol pikir

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor

Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________
 13. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: __________________________________________________

3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : ……………………………… s/d ……………………………
( ) Tidur malam lama: ……………………………… s/d …………………………...
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Sistem pendukung ( ) ( )

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )
Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( )
 9. Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain – lain ( ) ( )
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan: __________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ______________________________
________________________________________________________________________

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ___________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik _____________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik _______________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik ______________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah ekonomi, spesifik ______________________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ______________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah lainnya, spesifik _______________________________________________

_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik _____________________________

_________________________________________________________________________
 Masalah keperawatan ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan ______________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : __________________________________________________________
________________________________________________________________________

Terapi medik : __________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________, ___________________
Mahasiswa

__________________________________
 ANALISA DATA

DATA MASALAH

Subjektif :
………………………………………...
…………………………………………………….
…………………………………
………

…………………………………
………

Objektif :
…………………………………………

…………………………………
………

…………………………………
………

Subjektif :
………………………………………...
…………………………………………………….
…………………………………
………

…………………………………
………

Objektif :
…………………………………………

…………………………………
………

…………………………………
………
 PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

Tulis ruang perawatan, tanggal dirawat, nama pengantar, hubungan dengan pengantar dan
tanggal pengkajian.
I. IDENTITAS KLIEN
Perawat dan pasien melakukan perkenalan dan kontrak tentang : nama perawat, panggilan
perawat, nama pasoen dan panggilan pasien, tujuan, waktu, tempat pertemuan dan topik
yang akan dibicarakan.

II. ALASAN MASUK

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga mendari pertolongan ke rumah sakit saat ini ?.
2. Karakteristik keluhan utama yang berhubungan dengan masalah gangguan adaptasi
psikologi.
3. Pertolongan yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya.
4. Perkembangan dan uraikan keadaan saat ini.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
B. Bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah :
1. Berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala gangguan jiwa
2. Kurang berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat, tapi masih ada gejala
sisa
3. Tidak berhasil : tidak ada kemajuan, gejala bertambah atau menetap
C. Apakah klien pernah melakukan, mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan dan
kekerasan dalam keluarga.
D. Apakah klien mempunyai pengalaman dimasa lalu yang tak menyenangkan (kegagalan
– kehilangan / perpisahan / kematian dan trauma selama tumbuh kembang).
E. Buat genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga.

Ket : = Perempuan

= Laki - laki

= Cerai/putus hub.

= Meninggal

= Orang yg tinggal serumah

 = Klien

Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh atau pengasuh genetik lain yang mempengaruhi adaptasi pasien saat ini.

F. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan bagaimana
hubungan klien dengan anggota kelularga yang mengalami gangguan jiwa.

IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai keluhan fisik
utama yang dirasakan klien, uraikan data subyektif dan data obyektif.

V. STATUS PSIKOSOSIAL
A. Konsep diri :
1. Gambaran diri dan mendatang :
- Bagaimana klien menilai tentang dirinya dan bagian tubuh yang disukai dan tak
disukai dan hal – hal lain yang ingin diubah dari dirinya.
2. Identitas diri :
- Bagaimana posisi klien dalam keluarga, kelompok atau masyarakat sebelum
dirawat.
- Bagaiman perasaan klien terhadap status dan posisi tersebut (sekolah tempat
kerja) bagaimana perasaan / kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya.
3. Peran diri
- Tugas dan peran yang diemban klien dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
- Bagaimana kemampuan untuk melaksanakan tugas / peran tersebut.
4. Ideal diri :
- Harapan klien terhadap penyakitnya.
- Harapan klien terhadap dirinya, posisi, status, tugas dan peran
5. Harga diri :
- Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain sehubungan dengan gambaran
diri, ideal diri, peran dan identitas diri.
- Bagaiman penilaian dan penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.

B. Hubungan Sosial.
1. Siapakah orang yang paling berarti dalam kehidupan klien (tempat mengadu, bicara
dan minta bantuan).
2. Kelompok yang diikuti klien dalam masyarakat
3. Sejauh mana klien terlibat dalam kelompok masyarakat dan hambatan dalan
berhubungan sosial

C. Spiritual.
1. Nilai dan keyakinan yang dianut oleh klien.
2. Kegiatan ibadah secara individu / kelompok.
3. Pandangan spiritual terhadap gangguan jiwa
 4. Pandangan / penilaian masyarakat setempat terhadap gangguan jiwa

D. Pendidikan dan Pekerjaan.

1. Tulis jenjang pedidikan klien terakhir.
2. Jenis pekerjaan sedang dijalani saat ini.
3. Bagaimana perasaan klien dengan status pendidikan dan pekerjaannya (senang,
tertekan, tak menyukai dll).
4. Bagaimana perasaan klien terhadap situasi tempat kerja.

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda  pada kotak yang disediakan sesuai dengan keadaan klien, boleh
lebih dari satu dan jelaskan keadaan pasien yang tak tercantum dalam kotak.
A. Penampilan :
1. Tidak rapih :
Penampilan dari ujung rambut sampai kaki tidak rapih, rambut acak – acakan,
kancing baju tidak tepat, baju terbalik dan baju tidak diganti – ganti.
2. Penggunaan pakaian tidak sesuai seperti pakaian dalam dikenakan diluar baju.
3. Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai tempat, waktu, identitas,
kondisi)
Jelaskan apakah klien berpakaian tidak sesuai dengan jenis kelamin atau hal – hal
lain yang ditampakan klien dan kondisi tidak tercantum.

B. Pembicaraan :
1. Amati pembicaraab klien apakah cepat, gagap dll.
2. Pembicaraan inkoheren, bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain dan tidak ada kaitannya.

C. Aktivitas Motorik :
1. Lese, tegang, gelisah.
2. Agitasi : gerak motorik yang menunjukkan kegelisahan
3. Tik : gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak
terkontrol
4. Kompulsif : kegiatan motorik yang dilakukan berulang ulang
5. Tremor : jari – jari gemetar
Jelaskan aktivitas – aktivitas lain yang ditampilkan klien dengan kondisi yang tidak
tercantum seperti : Echopraksiv dll.

D. Alam perasaan :
1. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
2. Ketakutan : obyek yang ditakuti jelas
3. Khawatir : obyek yang ditakuti bellum jelas.

E. Afek :
1. Datar : tidak perubahan roman muka pada saa ada stimulsi yang
menyenangkan atau menyedihkan
 2. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulasi yang kuat
3. Labil : emosi yang cepat berubah
4. Tidak sesuai : emosi bertentangn dengan stimulasi yang diberikan

F. Interaksi selama wawancara :

1. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung, sudah jelas
2. Kontak mata kurang ; tidak mau menatap lawan bicara
3. Defensif ; selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
4. Curiga sikap atau perasaan tidak percaya orang lain

G. Persepsi :
1. Beri tanda  jenis – jenis halusinasi
2. Isi frekwensi, gejala halusinasi yang tampak saat klien berhalusinasi, jelaskan.

H. Proses Pikir :
Mengobservasi pembicaraan klien saat wawancara
1. Sirkumstansial : berbelit – belit tetapi sampai pada tujuan (pada usia lanjut).
2. Tangensial : pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan
3. Kehilangan asosiasi : pembicaraannya tidak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya.
4. Flight of Ideas : pembicaraan meloncat – loncat dari satu topik ke topik
lainnya masih ada hubungannya, tidak sampai tujuan.
5. Bloking : pembicaraan terhenti tiba–tiba tanpa gangguan eksternal,
kemudian dilanjutkan kembali.
6. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali - kali
7. Neologisme : klien menciptakan kata – kata baru, tak dapat dimengerti
dan tidak ada ujung pangkalnya (contoh : najobi = cina
satu biji, surga = kasur lega dll)

I. Isi Pikir :
1. Obsebsi : Pikiran selalu muncul walaupun klien berusaha untuk
menghilangkannya.
2. Fobia : Ketakutan phatologis dan tidak logis terhadap obyek atau
situasi tertentu

3. Hypokondria : Keyakinan terhadap gangguan organ dalam tubuh yang

sebenarnya tidak ada
4. Depersonalisasi : Perasaan asing terhadap diri sendiri, orang lain atau
lingkungan
5. Ide yang terkait : Keyakinan klien terhadap kejadian disekitarnya yang
bermakna dan terkait dengan dirinya.
6. Pikiran magis : Keyakinan klien tentang kemampuannya untuk hal – hal
mustahil diluar kemampuannya
7. Waham : Keyakinan klien tidak sesuai dengan kenyataan dan
diucapkan berulang – ulang tentang :
a. Agama : Suatu agama dan dirinya terpilih sebagai Maha Kuasa.
 b. Somatik : Tubuhnya sakit atau terganggu
c. Kebesaran : Kemampuan atau kekuatan yang istimewa
d. Curiga : Kelompok (orang) yang akan merugikan (mencederai
dirinya)
e. Nihilistik : Dirinya sudah meninggal dunia (tidak ada) putus asa
f. Sisip pikir : Ada ide orang lain yang disisipkan didalam pikirannya.
g. Siar pikir : Ada orang lain yang mengetahui apa yang sedang dia
pikirkan
h. Kontrol pikir : Yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

J. Tingkat Kesadaran :
- Bingung : Tampak bingung dan kacau
- Sedasi : Merasa melayang – layang antara sadar / tak sadar
- Stupor : Gangguan motorik seperti kelakuan, gerakan yang
diulang - ulang
- Orientasi waktu, tempat, orang cukup jelas.

K. Memori :
1. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan.
2. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian dalam
minggu terakhir
3. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
4. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang
tidak benar.

L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

1. Mudah beralih = perhatian mudah berganti dari satu obyek ke obyek yang lain.
2. Tidak mampu berkonsentrasi = klien minta pertanyaannya diulang dan tidak dapat
menjelaskan pembicaraan
3. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda – benda nyata.

M. Kemampuan penilaian :
1. Gangguan Ringan = dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain. Contoh : klien memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi, jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan.
2. Gangguan bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain. Contoh : seperti pada gangguan ringan tetapi setelha diberi penjelasan, klien
masih tidak mampu mengambil keputusan.

N. Daya tilik diri (Insight)

1. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit perubahan
fisik, emosi pada dirinya dan merassa tak perlu pertolongan.
 2. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan
yangmenyebabkan kondisi saat ini.
VII. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.
Beri tanda  pada koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptif yang
digunakan pasien dalam menanggulangi permasalahannya.
Tuliskan juga apakah pasien menggunakan koping maladaptif (mekanisme pertahanan diri
seperti : proyeksi, supresi, represi, isolasi, regresi, kompensasi dll)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga untuk persiapan pulang atau perawatan
berkelanjutan dirumah tentang :

Makan :
1. Frekuensi, jumlah, variasi, macam, dan cara makan.
2. Kemampuan klien dalam menyiapkan membersihkan alat makan.

BAB & BAK :

1. Kemampuan klien untuk pergi dan menggunakan serta membersihkan WC.
2. Apakah klilen membersihkan diri dan merapihkan pakaian.

Mandi :
1. Frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis,
jenggot dan rambut)
2. Kebersihan tubuh dan bau badan

Berpakaian :
1. Kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki.
2. Penampilan dandanan klien
3. Frekuensi ganti pakaian

Istirahat dan tidur :

1. Lama dan waktu tidur siang / malam
2. Persiapan sebelum tidur, menyikat gigi, cuci kaki dan berdo’a
3. Kegiatan sesudah tidur, merapihkan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi

Penggunaan obat :
1. Pengetahuan tentang obat baik frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara penggunaan
obat.
2. Reaksi obat.

Pemeliharaan kesehatan :
1. Pengetahuan klien perawatan dan pengobatan lanjutan.
 2. Sistem pendukung yang dimiliki (keluarga – teman – instansi) dan cara
penggunaannya

Kegiatan didalam rumah :

1. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makan.
2. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
3. Mencuci pakaian sendiri
4. Mengatur biaya kebutuhan sehari – hari.

Kegiatan diluar rumah :

1. Apakah klien melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum untuk belanja keperluan sehari – hari.
2. Kegiatan lain, seperti bayar listrik / telpon / air, kantor pos dan bank.

IX. PENGETAHUAN
Beri tanda  dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga tentang kurang
pengetahuan seperti : Support system, cara untuk meningkatkan harga diri, menggunakan
koping yang konstruktif, side efek obat – obatan, tanda dan gejala gangguan jiwa dll.

X. ASPEK MEDIK
a. Tulis diagnosa medik yang dirumuskan oleh dokter.
b. Tulis obat – obatan klien saat ini dan uraikan kegunaan dan side efek setiap obat.

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan masalah keperawatan yang telah diidentifikasi pada kolom sebelah kanan dari
format pengkajian anda.
 Lampiran 2

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

INISIAL KLIEN : -------------------- RUANGAN : ---------------------------

RM NO : -------------------------------
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RASIONAL
DIAGNOSIS
TUJUAN KRITERIA TINDAKAN
EVALUASI KEPERAWATAN
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

1. Tuliskan nama klien, rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam ; nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis
3. Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan P.E.S (problem
etiologi dan symptoms dalam bentuk subjektif dan objektif) atau P.E (problem dan
etiologi)
4. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian, maka tulis
:
a. Data subjektif dan data objektif (DS & DO)
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung dibawah DS & DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan Umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan
b. Tujuan Khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosis keperawatan,
tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan, psikomotor, afektif yang diperlukan
dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap
system pendukung dan terapi medik serta criteria hasil.
c. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan
kesehatan jiwa
6. Kolom rasional
Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali menulis diagnosis,
rencana dan rasional
 Lampiran 3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA____________________

Nama : _______________ Ruangan : __________________ RM No : __________

DIAGNOSIS IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATN
S:

O:

A:

P:

(Tanda tangan Perawat)

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT JIWA _________________________

1. Kolom Diagnosis
Tulis nomor dan rumusan diagnosa

2. Kolom Implementasi
Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai degan rencana :
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama kilen
 Tindakan perawat bersama keluarga
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
 Tindakan rujukan keperawatan

3. Kolom Evaluasi
a. Tulis semua respons klien / keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan baik
objektif maupun subjektif
b. Analisa renposn klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan. Jika
ditemukan masalah baru, maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, berupa :
♦ Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan
♦ Selesai, jika tujuan telah tercapai
♦ Modifikasi tindakan,jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tercapai
♦ Batal, jika hasil evaluasi kontraindikasi dengan diagnosa yang ada
4. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi di
bagian paling bawah
 Lampiran 4

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (masalah utama)

(Berisi pengertian berdasarkan referensi, minimal 1 pengertian)
II. Proses terjadinya masalah
a. Faktor predisposisi
b. Factor presipitasi
c. Mekanisme koping
d. Rentang respon
e. Fase – fase (halusinasi)
f. Klasifikasi jenis dan sifat masalah
III. A. Pohon masalah (minimal 3 masalah keperawatan berdasarkan referensi)
B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
(Cantumkan semua masalah yg muncul di daftar diagnosa berdasarkan referensi)
IV. Diagnosa keperawatan
(Cantumkan semua dianosa yang muncul dalam daftar diagnosa keperawatan)
V. Rencana tindakan keperawatan
(Cantumkan tujuan umum, tujuan khusus dan intervensi keperawatan berdasarkan
referensi)
VI. Referensi (minimal 3 diagnosa)
 Lampiran 5

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

SETIAP HARI

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan khusus
4. Tindakan keperawatan
:
: halusinasi Sp 1
: Halusinasi dapat terkontrol
:
a. Mengidentifikasi isi, frekuensi, durasi, waktu,
respon terhadap halusinasi
b. Menjelaskan pengertian halusinasi, tanda-tanda
halusinasi
c. Melatih cara 1 : Menghardik halusinasi
d. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian.

B. Proses Pelaksanaan Tindakan

Orientasi
1. Salam Terapeutik : selamat pagi
2. Evaluasi / validasi : (buka jadwal kegiatan harian dan cek pelaksanaan latihan
mandiri) bagaimana perasaan ibu hari ini? Kapan terakhir suara-suara muncul?
3. Kontrak
Topik :
Waktu :
Tempat :
Tujuan :

Kerja (langkah-langkah dalam tindakan keperawatan)

1.
2.
3.
4. Latihan hari ini kita masukkan ke jadwal harian

Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif) “ Apa yang ibu rasakan setelah kita berlatih mengusir
halusinasi”
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement) : “Coba ibu ulangi lagi cara
menghardik halusinasi

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan) : “Ibu harus latihan menghardik halusinasi 3x jam......,.....,......secara
mandiri ya bu. Setelah latihan jangan lupa dimasukkan ke jadwal kegitan harian”

3. Kontrak topik yang akan datang

Topik : besok saya akan tanyakan latihan menghardik, dan dilanjutkan dengan latihan
yang 2 yaitu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan
Waktu :
Tempat
 RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. Topik
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. .............................
b. ............................
c. ...........................
C. Landasan Teoritis (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi klien
yang akan dilibatkan)
D. Klien
1. Kriteria
2. Proses seleksi
E. Pengorganisasian
1. Waktu : tanggal, hari, jam, waktu yang dibuhkan untuk tiap langkah
2. Tim terapis : leader, co leader, fasilitator
3. Metode dan media
F. Proses pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Pelaksanaan tujuan dan aturan main
2. Kerja (langkah – langkah kegiatan)
3. Terminasi
a. Evaluasi respon subjektif klien
b. Evaluasi respon objektif klien
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan datang
* Buat SP untuk TAK
 Lampiran 10

ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama klien :
Status interaksi :
Lingkungan :
Deskripsi klien :
Tujuan interaksi :

KOMUNIKASI
KOMUNIKASI ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT
VERBAL RASIONAL
NON VERBAL PD PERAWAT PD KLIEN
P : ……………… P : ……………………… ………………………… …………………......
…………………. ……………………………. …………………………

K : ………………………... ………………………….
……………………………. ………………………….

K: K: ………………………….
……………….. ………………………… ………………………….
………………… …………………………….
…
P: ………………………… …………………………
……………………………. …………………………

P : ……………… P : ……………………… ………………………… …………………......

………………….. ……………………………. …………………………

K : ………………………...
……………………………. ………………………….
………………………….
K: K : ……………………….. ………………………….
……………….. ……………………………. ………………………….
…………………
… P: ………………………… ………………………
……………………………. …………………………
 KEGIATAN HARIAN PASIEN

Nama Pasien : …………………….

N HARI / TANGGAL KET
WAKTU KEGIATAN
O
1 05.00-06.00

2 06.00-07.00

3 07.00-08.00

4 08.00-09.00

5 09.00-10.00

6 10.00-11.00

7 11.00-12.00

8 12.00-13.00

9 13.00-14.00

10 14.00-15.00

11 15.00-16.00

12 16.00-17.00

13 17.00-18.00

14 18.00-19.00

15 19.00-20.00

CATATAN :
Beri keterangan pada kolom : M = Mandiri jika pasien bisa melakukan kegiatan sendiri tanpa
bantuan parawat, tulis B = Bantu, jika kegiatan dibantu perawat dan T = Tidak, jika kegiatan
tidak dilakukan pasien.
Perilaku Pasien Keluarga
Kekerasan
SP I SP I
1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan merawat pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 2. Menjelaskan pengertian PK,
5. Menyebutkan cara mengontrol PK tanda dan gejala, serta proses
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara terjadinya PK
mengontrol fisik I 3. Menjelaskan cara merawat
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam pasien dengan PK
kegiatan harian
1. SP II
SP II 1. Melatih keluarga
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien mempraktekkan cara merawat
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum pasien dengan PK
obat 2. Melatih keluarga melakukan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal cara merawat langsung kepada
kegiatan harian pasien PK

SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien SP III
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik 1. Membantu keluarga membuat
II jadual aktivitas di rumah
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal termasuk minum obat
kegiatan harian (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
SP IV setelah pulang
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP V
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Isolasi Pasien Keluarga
Sosial
SP I SP I
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan dirasakan keluarga dalam
berinteraksi dengan orang lain merawat pasien
3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak 2. Menjelaskan pengertian, tanda
berinteraksi dengan orang lain dan gejala isolasi sosial yang
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu dialami pasien beserta proses
orang terjadinya
5. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan 3. Menjelaskan cara-cara merawat
latihan berbincang-bincang dengan orang lain pasien isolasi sosial
dalam kegiatan harian

SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien SP II
2. Memberikan kesempatan kepada pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan
mempraktekkan cara berkenalan dengan satu cara merawat pasien dengan
orang isolasi sosial
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan 2. Melatih keluarga melakukan cara
berbincang-bincang dengan orang lain sebagai merawat langsung kepada pasien
salah satu kegiatan harian isolasi sosial

SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien SP III
2. Memberikan kesempatan kepada berkenalan 1. Membantu keluarga membuat
dengan dua orang atau lebih jadual aktivitas di rumah
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal termasuk minum obat
kegiatan harian (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
Harga Diri Pasien
Rendah
SP I
1. Mengidenfikasi kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki pasien
2. Membantu pasien menilai kemampuan
pasien yang masih dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih kegiatan
yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien
4. Melatih pasien sesuai kemampuan
yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar
terhadap keberhasilan pasien
6. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih kemampuan kedua
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala harga diri rendah yang dialami
pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
harga diri rendah
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan harga diri
rendah
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien harga
diri rendah
SP III
1. Membantu keluarga membuat jadual
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah
pulang
Halusinasi Pasien Keluarga

SP I SP I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien merawat pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan dan gejala halusinasi, dan
halusinasi jenis halusinasi yang dialami
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap pasien beserta proses
halusinasi terjadinya
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 3. Menjelaskan cara-cara
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara merawat pasien halusinasi
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian

SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang mempraktekkan cara merawat
penggunaan obat secara teratur pasien dengan Halusinasi
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal 2. Melatih keluarga melakukan
kegiatan harian cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan SP III
cara bercakap-cakap dengan orang lain 1. Membantu keluarga membuat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal jadual aktivitas di rumah
kegiatan harian termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
SP IV setelah pulang
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di rumah)
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Defisit Pasien Keluarga
Perawatan
Diri SP I SP I
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 1. Mendiskusikan masalah
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri yang dirasakan keluarga
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga dalam merawat pasien
kebersihan diri 2. Menjelaskan pengertian,
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam tanda dan gejala defisit
jadwal kegiatan harian perawatan diri, dan jenis
defisit perawatan diri yang
SP II dialami pasien beserta proses
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien terjadinya
2. Menjelaskan cara makan yang baik 3. Menjelaskan cara-cara
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan merawat pasien defisit
yang baik perawatan diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian SP II
1. Melatih keluarga
SP III mempraktekkan cara
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien merawat pasien dengan
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik defisit perawatan diri
3. Membantu pasien mempraktekkan cara 2. Melatih keluarga melakukan
eliminasi yang baik dan memasukkan dalam cara merawat langsung
jadual kepada pasien defisit
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam perawatan diri
jadwal kegiatan harian
SP III
SP IV 1. Membantu keluarga
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien membuat jadual aktivitas di
2. Menjelaskan cara berdandan rumah termasuk minum obat
3. Membantu pasien mempraktekkan cara (discharge planning)
berdandan 2. Menjelaskan follow up
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam pasien setelah pulang
jadwal kegiatan harian
 Masalah Tindakan Keperawatan Untuk Pasien Tindakan Keperawatan
Keperawatan Untuk Keluarga
Waham SP I SP I
1. Membantu orientasi realita 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak dirasakan keluarga dalam
terpenuhi merawat pasien
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya 2. Menjelaskan pengertian,
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam tanda dan gejala waham, dan
jadwal kegiatan harian jenis waham yang dialami
pasien beserta proses
SP II terjadinya
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 3. Menjelaskan cara-cara
pasien merawat pasien waham
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur SP II
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam 1. Melatih keluarga
jadwal kegiatan harian mempraktekkan cara merawat
pasien dengan waham
SP III 2. Melatih keluarga melakukan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian cara merawat langsung
pasien kepada pasien waham
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang
dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki SP III
4. Masukkan kedalam jadwal aktivitas 1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat
2. Mendiskusikan sumber
rujukan yang bisa dijangkau
keluarga
Resiko bunuh diri SP I
1. Mengidentifikasi benda-benda
yang dapat membahayakan pasien
2. Mengamankan benda-benda yang
dapat membahayakan pasien
3. Melakukan kontrak treatment
4. Mengajarkan cara mengendalikan
dorongan bunuh diri
5. Melatih cara mengendalikan
dorongan bunuh diri
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala risiko bunuh diri dan jenis
perilaku bunuh diri yang dialami
pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat
pasien risiko bunuh diri

SP II
1. Mengidentifikasi aspek positif
klien
2. Mendorong pasien untuk berfikir
positif terhadap diri
3. Mendorong pasien untuk
menghargai diri sebagai individu
yang berharga
SP III
1. Mengidentifikasi pola koping yang
biasa diterapkan pasien
2. Menilai pola koping yang biasa
dilakukan
3. Mengidentifikasi pola koping yang
konstruktif
4. Mendorong pasien memilih pola
koping yang konstruktif
5. Menganjurkan pasien menerapkan
pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian
SP II
1.Melatih keluarga mempraktekan
cara merawat pasien dengan risiko
bunuh diri
2.Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
risiko bunuh diri
SP III
1.Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas di rumah termasuk
minum obat
2.Mendiskusikan sumber rujukan
yang bisa dijangkau keluarga

SP IV
1. Membuat rencana masa depan
yang realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai
rencana masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien
melakukan kegiatan dalam rangka
meraih masa depan yang realistis
Risiko Pasien Keluarga
Perilaku
Kekerasan SP I SP I
1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mengidentifikasi kemampuan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK keluarga dalam merawat
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 2. Menjelaskan peran serta
5. Menyebutkan cara mengontrol PK keluarga dalam merawat
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara pasien
mengontrol fisik I : tarik napas dalam 3. Menjelaskan cara merawat
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam pasien dengan PK
kegiatan harian

SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik mempraktekkan cara merawat
II pasien dengan PK
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal 2. Menjelaskan tentang obat
kegiatan harian untuk mengatasi PK

SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Menjelaskan sumber rujukan
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara yang tersedia untuk mengatasi
spiritual PK
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal 2. Mendorong untuk
kegiatan harian memanfaatkan sumber rujukan
yang

SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum
obat
3. Menjelaskan kerugian jika tidak patuh obat
Menjelaskan 5 benar dalam pemberian obat
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian