FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :_____________________ (L/P) Tanggal Pengkajian :_______________
Umur :_____________________ RM No. :_______________

II. IDENTITIAS PENANGGUNG

Nama :________________________
Umur :________________________
Jenis Kelamin :________________________
Alamat :________________________
Pekerjaan :________________________

III. ALASAN MASUK

_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil
3. Perilaku / usia Korban Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik ________________ _______________ ____________
Aniaya seksual ________________ _______________ ____________
Penolakan ________________ _______________ ______
Kekerasan dlm keluarga____________ _______________ ______
Tindakan kriminal________________ _______________ ______
Jelaskan No. 1,2,3:
__________________________________________________________

__________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________

__________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ( ) Ya ( ) Tidak

 Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
________________ ____________________ _________________
________________ ____________________ _________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

__________________________________________________________________
______________________________________________________________

V. FISIK
1. Tanda Vitual :TD:____________ N: ____________ S: ____________ P:
2. Ukur :TB: ____________BB: ___________( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhan Fisik : ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :__________________________________________________________
______
Masalah
Keperawatan :______________________________________________________
__________

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :___________________________________________________________
Masalah keperawatan :_________________________________________________
2. Konsep diri:
3. A. Citra Tubuh :_________________________________________________

B. Identitas :_________________________________________________

C. Peran :_________________________________________________

D. Ideal Diri :_________________________________________________

E. Harga Diri :_________________________________________________

Masalah Keperawatan :________________________________________________

4. Hubungan Sosial :
a. Orang Terdekat:_________________________________________________
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
______________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

______________________________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

5. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
____________________________________________________________
________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
____________________________________________________________
________________________________________________________
Masalah keperawatan :___________________________________________

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( )Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak
sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :_____________________________________________
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap
( ) Inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :_____________________________________________
3. Aktifitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :_____________________________________________
4. Alam Perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( )
Gelisah berlebihan
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah
tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan esosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking ( ) Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :_____________________________________________

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran Magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip piker ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :_______________________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :_____________________________________________
 11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka
panjang
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi (
) Tidak mampu
berhitung
sederhana
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

14. Daya tarik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) menyalahkan hal-hal di luar
dirinya
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian /berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama :____________________s/d_______________
( ) Tidur malam lama :_____________________s/d_______________
( ) Aktivitas sebelum/sesudah tidur :__________s/d_________
Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
 6. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan ( ) ( )
Sistem Pendukung ( ) ( )

7. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )
Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( )

8. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain-lain ( ) ( )
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif lain ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencedarai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya

Masalah keperawatan:__________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

____________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan, uraikan

____________________________________________________________

( ) Masalah dengan dukungan pekerjaan, uraikan

____________________________________________________________

( ) Masalah dengan dukungan perumahan, uraikan

 ( ) Masalah dengan dukungan ekonomi, uraikan

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

____________________________________________________________

( ) Masalah dengan lainnya, uraikan

____________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya:________________________________________________ _____
Masalah keperawatan:_______________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medic :____________________________________________

Terapi medik :____________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Makassar, April 2022

( ___________________ )
Mahasiswa