PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : RSJ NANIA ___ TANGGAL DIRAWAT : 15 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. X (L/P) Tanggal Masuk RS : 15 Januari 2021
Umur : 56 Tahun Tanggal Pengkajian : __
Informan : __ Nomor Registrasi : ___

II. ALASAN MASUK

Pasien di antar oleh petugas satpol PP ke RSJ Nania pada tanggal 15 januari pukul
08.00 WIB Karena berkeliaran dijalanan.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ,;;j Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Masalah Penganiayaan? Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Dalam catatan keperawatan sebelumnya bahwa pasien
pernah mengalami gangguan jiwa masuk RSJ sudah 4 kali dengan keluhan marah-
marah, kemudian pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien putus
obat dan tidak pernah kontrol ke dokter, serta pasien tidak mengalami masalah
penganiayaan.
Pasien Masalah Keperawatan : ___

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan: tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,5oC, P : 18 x/menit
2. Ukur : TB : 162 cm BB : 71 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak ada
Jelaskan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a Gambaran diri: __________________________________________________________________________
b. Identitas : ___________________________________________________________________________
c. Peran : ___________________________________________________________________________
d. Ideal diri : __________________________________________________________________________
e. Harga diri : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: ______________________________________________________________________
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
_______________________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain: __________________________________
______________________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: __________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama kristen katolik
b. Kegiatan ibadah : tidak ada
Masalah Keperawatan : tiada ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Pasien tampak kotor dan bau badan serta pakaian yang dikenakan jarang
untuk diganti.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :____________________________________________________________________________________
Masalah Keperawan : ___________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
4. Alam perasaaan
 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : ___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
7. Persepsi/Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulanganpembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ____________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
11. Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
 13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
Jelaskan : ____________________________________________________________________________-
______
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________
15. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
16. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
 8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Menyelesaikan masalah Reaksi Lambat/Berlebih
Teknik relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
____________________________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
___________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
_________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_____________________________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik
____________________________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik
__________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
_____________________________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik
_____________________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ____________________________________________________________________________

Terapi Medik : _______________________________________________________________________________

X. POHON MASALAH

EFFECT

CORE PROBLEM

CAUSE

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4. Dst……..
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Diagnosa Medis:

Ruang : No. RM :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
HARI/TGL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria
Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Pasien : Diagnosa Medis:

Ruang : No. RM :

HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERWATAN (SOAP)