FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Aviencia TANGGAL DIRAWAT : 6 bulan lalu

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. Na (L/P)
Umur : 29 thn
TanggalPengkajian : 6 bulan lalu
RM No. : Pernah 3 kali di rawat di RSJ
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

1. Sering mendengar suara – suara
2. Sering mendengar suara bisikan – bisikan namanya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu ?  Ya Tidak

2. Pengobatansebelumnya.  Berhasil kurangberhasil tidakberhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniayafisik

Aniayaseksual

Penolakan

Kekerasandalamkeluarga

Tindakankriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

1. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJ sebanyak 3 kali

2. Pasien mengatakan pengobatan sebelumnya berhasil

MasalahKeperawatan :
1. Halusinasi pendengaran


4. Adakahanggotakeluarga yang mengalamigangguanjiwa Ya Tidak

Hubungankeluarga Gejala Riwayatpengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

_______________________ _____________________ ___________________

MasalahKeperawatan : _________________________________________________________
5. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

MasalahKeperawatan ________________________________________________________________

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 110 mmhg N :75x/m S :- P : 24x/m
2. Ukur : TB :163 cm BB :60 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak


Jelaskan : Gatal pada kaki

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya sakit dan tahu tentang penyakitnya.
b. Identitas : Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara
c. Peran : Klien sering membantu orang tuanya menjual pakian
d. Ideal diri : Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya
e. Harga diri : Klien sudah sembuh dari penyakitnya
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : (-)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan tidak terlalu suka kegiatan – kegiatan kelompok
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Sering menyendiri
Masalah keperawatan: Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan mempercayai adanya allah

b. Kegiatan ibadah : Klien sering mengerjakan sholat selama berada di klinik

Masalah Keperawatan :
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien terlihat rapi memakai baju dan rapi serta bisa memakai pakian sendiri
Masalah Keperawatan :________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat  Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :Klien berbicara dengan lantang, ketika di ajak berbicara nyambung, tetapi sering mengucapkan kata yang
berulang – ulang sambil tersenyum
Masalah Keperawan : Sirkumtansial

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Perasaan klien senang

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien berbicara dan memberikan jawaban tentang keadaannya pada saat ditanya mengenai kondisinya
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

 Pendengaran Penglihatan Perabaan


Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien sering mendengar suara dan bisikan serta melihat bayang – bayangan hitam
Masalah Keperawatan :
1. Halusinasi Pendengaran
2. Halusinasi Penglihatan
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi  ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik  Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien juga dapat mengambil keputusan meskipun di bantu oleh orang lain
Masalah Keperawatan : 
10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien dapat mengenal waktu, tempat, tanggal, hari dan orang – orang di sekitarnya
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien masih mengingat dengan jelas

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien dapat konsentrasi dan berhitung

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat menilai dengan benar

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuanminimal Bantuan total


2. BAB/BAK

 Bantuanminimal Bantual total

Jelaskan : Klien makan dan BAK/BAB sendiri

MasalahKeperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuanminimal Bantuan total


4. Berpakaian/berhias

 Bantuanminimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
 ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)
 Implementasi Evaluasi
S:
DS :
1. Mendengar suara – suara 1. Masih mendengar suara
2. Suara muncul saat pasien sendiri
3. Merasa ketakutan saat suara – suara itu
muncul
O:
DO:
1. Tampak berbicara sendiri 1. Tampak menyendiri
2. Sering menyendiri

Diagnosis Keperawatan:
Halusinasi pendengaran

Tindakan Keperawatan: A:
1. Membantu pasien mengenal halusinasi
2. Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi 1. Halusinasi (+)
dengan menghardik

Rencana Tindak Lanjut:

1. Evaluasi latihan menghardik P:
2. Ajarkan latihat bercakap – cakap dengan orang
lain
1. Jadwalkan latihan menghardik 3x
sehari.