PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PRODI D III KEPERAWATAN STIKES RS. DUSTIRA

RUANG RAWAT : Rajawali

TANGGAL DIRAWAT : Jum'at 5 Mei 2023

i. IDENTITAS KLIEN
Nama : Kuniawan bin Ayi
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp. Talaga Rt.03 / Rw.06, Ciwidey
Pendidikan : MTS
Tanggal pengkajian : 09 Mei 2023
Umur : 22 Tahun
RM No. :
Diagnosa medis :

ii. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Kp. Talaga Rt.03 / Rw.06, Ciwidey
Hub. dengan Klien : Orang Tua

iii. ALASAN MASUK

- Sebelum masuk rs, klien selalu marah marah dan kadang sampe tidak bisa
mnegontrol amarahnya, klien mengatan bahwa ia marah-marah jika di pancing
atau dibuat kesal
 - klien datang ke rs di antar oleh orang tuanya, klien mengatakan melihat
bayangan dan bayangan tersebut kadang-kadang bersuara dan mengajak
- saat dikaji klien mengatakan kadang-kadang masih melihat bayangan
tersebut

iv. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
√ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
√ Berhasil Kurang berhasil Tidak
berhasil
3.
Perilaku / Usia Korban / Usia Saksi /
Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan

Kekerasan dalam Klrg

Tindakan kriminal
Jelaskan no. 1, 2, 3 :

____________________________________________
_________________________________________
____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
___
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Ya √ Tidak

Hubungan keluarga : Tidak ada

Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan / perawatan :
________________________________________________________
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
___
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Bercerai dengan istrinyakarena penyakit yang dideritanya
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
___

v. FISIK
1. Tanda vital : TD = _____ N = _____ S = _____ P = _____
2. Ukur : TB = _____ TB = _____

√
3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan nyei pada lidahnya, dan

kadang
pusing
 Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
___
vi. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :

____________________________________________
_______________________________________
___
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
___

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan ia menyukasi semua bagian
tubuhnya dan bersyukur
b. Identitas diri : Klien mengatakan bersyukur sebagai laki-laki
dan
merasa puas sebagai laki-laki
c. Peran diri : Klien pernah menikah 2 tahun yang lalu, dan
klien
tidak mempunyai anak
d. Ideal diri : Klien ingin menikah lagi dan mempunyai istri
yang
 nurut, dan menjadi suami yang bijaksana
e. Harga diri : Klien merasa rendah diri dan tidak percaya diri
karena padangan orang lain
terhadap dirinya jika menikah lagi tidak akan
bisa
membiayai.
Masalah keperawatan : HDR

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien sering
mengikuti
kegiatan kelompok
seperti bersholawat di
masjid
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan saat diruangan klien
mengatakan selalu melakukan ibadah sholat
b. Kegiatan ibadah : Sholat dan Solawatan
Masalah keperawatan :

____________________________________________
 _______________________________________
_____

vii. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

√ Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : Klien berpakaian seperti biasanya

Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____

2. Pembicaraan
Cepat Apatis

Keras Lambat

Gagap Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan Inkonheren

Jelaskan : Klien berbicara normal

Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
3. Aktivitas motorik
Lesu Tik

Tegang Grimasen

Gelisah Tremor

Agitasi Konvulsif

Jelaskan : Saat sedang dikaji aktivitas pasien terlihat biasa

saja
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
4. Alam perasaan
Sedih Khawatir

Ketakutan Gembira

berlebihan

Putus asa

Jelaskan : Klien terlihat senang saat diajak berbicara

Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____

5. Afek
Datar Labil
 Tumpul tidak sesuai

Jelaskan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak

matakurang

Tidak koorperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan : Saat diajak bicara klien bisa menjawab semua

pertanyaan yang di sampaikan, dan sering
berbicara
tentang ke agamaan
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
7. Persespi
Pendengaran Pengecapan
√

√ Penglihatan Penghiduan

Perabaan
 Jelaskan : Klien mengatakan masih melihat bayangan dan
kadang bayangan itu bersuara dan mengajak
_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
8. Proses pikir
Sirkumtasial Flight of ideas

Tangensial Blocking

Pengulangan pembicaraan Kehilangan

asosiasi

Jelaskan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
9. Isi pikir
Obsesi Depersonalisasi

Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

 Waham

Agama Curiga

Somatik Nihilistik

Kebesaran Sisip fikir

Siar fikir Kontrol fikir

Jelaskan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
10. Tingkat kesadaran
Bingung Disorientasi

waktu

Sedasi Disorientasi org

Stupor Disorientasi

tempat

Jelaskan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
 Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
11. Memori
G3 daya ingat jangka panjang G3 daya ingat

saat ini

G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan :

____________________________________________

_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

____________________________________________
 _______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :

____________________________________________

_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
14. Daya tilik dari
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :

____________________________________________
 _______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____

viii. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal
Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya : _____________ s/d

______________

Tidur malam lamanya : _____________ s/d

______________

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

 6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ya tidak
Perawatan pendukung ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ya tidak

Menjaga kerapihan rumah ya tidak

Mencuci pakaian ya tidak

Pengaturan keuangan ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ya tidak

Transportasi ya tidak

DLL ya tidak

Jelaskan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
Masalah keperawatan :

____________________________________________
_______________________________________
_____
ix. MEKANISME KOPING
 Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minuman alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya

_______________

Masalah keperawatan :

________________________________________________

__________________________________________
______

x. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

_________________________________________________________
_______

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_________________________________________________________
_______

Masalah dengan pendidikan, spesifik

_________________________________________________________
_______
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________________
_______

Masalah dengan perumahan, spesifik

_________________________________________________________
_______

Masalah dengan ekonomi, spesifik

_________________________________________________________
_______

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

_________________________________________________________
_______

Masalah lainnya, spesifik

_________________________________________________________
_______

Masalah keperawatan :

________________________________________________
__________________________________________
______
xi. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit Jiwa Sistem pendukung

 Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya ____________________

Masalah keperawatan :

________________________________________________
__________________________________________
______

ANALISIS DATA
DATA MASALAH
Subjektif : Halusinasi
a. Klien mengatakan melihat
bayangan
b. Klien mengatakan mendengar
suara mengajak
Objektif :

a. Bersikap seolah mendengar

 sesuatu
b. Melamun
c. Bicara sendiri

Subjektif : Resiko Prilaku Kekerasan

a. Klien mengatakan ingin
mengamuk ketika dibuat kesal,
dan kadang sampai tidak bisa
mengontrol amarahnya
Objektif :
Subjektif : Harga Diri Rendah
a. Klien mengatakan tidak percaya diri
karena pandangan orang lain terhadap
dirinya tentang ekonomi
Objektif :
a. Mengkritik diri sendiri
b. Perasaan tidak mampu

xii. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

______________________________________________
________________________________________
______

Terapi medik :

______________________________________________
________________________________________
______
 ________________________________________
______

xiii. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Halusinasi
 Resiko Prilaku Kekerasan
 Harga Diri Rendah
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x SP I
- Mengenali pertemuan, pasien - Bantu pasien mengenal halusinasi
halusinasi dapat (isi, waktu terjadinya, frekuensi,
yang menyebutkan : situasi pencetus, perasaan saat
dialaminya - Isi, waktu, terjadi halusinasi)
- Mengontrol frekuensi, - Latih mengontrol halusinasi
halusinasinya situasi dengan cara menghardik Tahapan
- Mengikuti pencetus, tindakannya meliputi :
program perasaan - Jelaskan cara menghardik halusinasi
pengobatan - Mampu - Peragakan cara menghardik
memperaga - Minta pasien memperagakan ulang
kan cara - Pantau penerapan cara ini, beri
dalam penguatan perilaku pasien
mengontrol - Masukkan dalam jadwal kegiatan
halusinasi pasien