ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN WAHAM

Dosen Pembimbing :

Ns. Mather, S.Kep, M.Sos

Disusun Oleh :

Donata Danar Ispriatmini (201121015)

PROGRAM STUDI D4 KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES NEGERI PONTIANAK

2021/2022
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Melati TANGGAL DIRAWAT : 20 Juni 2022

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. B (L) Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2022

Umur : 21 Tahun RM No. : 22087

II. ALASAN MASUK

Klien diantar oleh keluarga dan orang tua klien ke eumah sakit jiwa, dan ketergantungan obat
soeprapto bengkulu, karena klien sering melamun ngoceh sendirian, selalu merasa dikejar-kejar
orang, bercerita sendirian tentang hal-hal yang terlalu mewahdan tinggi yang tidak sesuai dengan
keadaan klien, merasa ada orang yang akan merebut jabatan klien

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No.1,2,3 :

Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan kejiwaan, selama ini klien belum
pernah melakukan pengobatan. Saat ini klien tinggal bersama kedua orang tuanya. pun
dari istrinya ini, klien mengatakan dulu ia bekerja di sebuah perusahaan dan adanya
 pembagian pendapatan yang tidak merata. Klien menginginkan sebuah mobil tapi tidak
dikabulkan oleh keluarga. Keluarga klien mengatakan klien sering melamun, ngoceh
sendirian, selalu merasa dikejar-kejar, bercerita hal-hal yang terlalu meawah dan tinggi
yang tidak sesuai dengan keadaan klien, adanya orang yang mau merebut posisi
jabatannya.

Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya  Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______________________

_______________________ _______________ ______________________

Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : -

Masalah Keperawatan : -

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,5`C

P : 22 x/menit

2. Ukur : TB : 168 cm

BB : 65 kg

3. Keluhan fisik : Ya  Tidak

Jelaskan :-
 Masalah keperawatan :-

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
2. Konsep diri

a Gambaran diri : Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau kekurangan pada
dirinya

b. Identitas : Klien mengatakan ia adalah seorang pekerja di PT. karet, sekarang ia

tidak bekerja lagi

c. Peran : Klien mengatakan sekarang ia tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti
orang yang lainnya

d. Ideal diri : Klien mengatakan jika ia sembuh nanti ia ingin melanjutkan kuliah

e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa ia merasa tidak dihargai oleh keluarga karena
tidak dibelikan mobil

Masalah Keperawatan : Gangguan Orientasi Realita (Waham Kebesaran)

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan bahwa dekat dengan ibunya karena diberi
makanan setiap hari

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien dalam kegiatan sehari-hari selalu
aktif dan tidak menyendiri, pasien mampu berinteraksi dengan orang lain. Berkumpul dan
menonton tv dengan temannya

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Klien merasa tidak diperhatian oleh
keluarganya dan jarang dijenguk

Masalah keperawatan : Kurangnya Disfungsi Keluarga

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Allah, klien mengatakan ia
beragama Islam

b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan ia sholat 5 waktu

Masalah Keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Pakaian kurang rapi, agak kotor, baju kusut, bau mulut, rambut ada ketombe,
kukuhitam ada kotorannya, memakai alas kaki benar

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. B tidak mau memulai
pembicaraan bila tidak dimulai duluan dan kadang-kadang membisu, klien sering tidak
nyambung dengan pertanyaan perawat

Masalah Keperawan : Kerusakan Komunikasi Verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen  Tremor Kompulsif

Jelaskan : Tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentang kaki

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir  Gembira berlebihan

Jelaskan : Gembira yang berlebihan, karena merasa mobil baru akan menjemputnya pulang
 Masalah Keperawatan : Waham Kebesaran

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Selalu mempertahankan pendapatnya

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung

Jelaskan : Selalu timbul ide-ide baru dari dirinya sendiri dan bercerita dari satu topik ke topik
lain yang masih ada hubungan

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

 Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan:
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

 Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : _______________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________________

___________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________________

__________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________________

__________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________________

___________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik _____________________________________

___________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________________

___________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _____________________________

___________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik ______________________________________________

__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

________________________________________________________________________X.

Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa sistem pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Terapi Medik :
_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Perawat,
(………………)