FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Eidelweis

TANGGAL DIRAWAT : 12/04/2024

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Nn. Y [L/P]
Tanggal Pengkajian : 12/04/2024
Umur : 33 tahun
RM No. : 00240491
Informan : pasien dan orangtua pasien
II. ALASAN MASUK
Marah-marah, memukul keluarga.

Keluhan utama: Klien mengatakan mendengar suara-suara orang yang mengejek dirinya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3. Pengalaman
pelaku usia korban usia saksi usia
Aniaya fisik Ayah 56th Klien 8th Ibu 53th
Aniaya seksual Tidak ada
Penolakan Tidak ada
Kekerasan dalam keluarga Ayah 56th Klien 8th Ibu 53th
 Tindakan kriminal Tidak ada

Jelaskan No. 1, 2, 3, :
- Sejak 9 tahun yang lalu (2003) klien menunjukkan gejala aneh, tanpa sebab merasa
ibunya ribut dengan orang lain, klien ingin melindungi ibunya dengan menggunakan
parang, bisa dihalangi ayahnya. Berobat ke alternative, diberi obat warna kuning dan
putih, pengobatan hanya 4 bulan karena klien menolak minum obat.
- Tahun 2011 klien sering marah dan berantem dengan teman kerjanya, sehingga klien di
keluarkan dari tempat kerja.
- Tahun 2012, sejak bulan Februari klien sering marah sama keluarga bila keuinginan
tidak dituruti (makan/rokok)
- 4 hari sebelum MRS klien suka tertawa dan bicara sendiri, marah sampai memukiul
orang tua,memukul tiang listrik,menggali dengan menggunakan linggis.

Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

o Ya
o Tidak
Hubungan keluarga : baik Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan waktu kecil sering dipukuli ayahnya, sehingga merasa dendam dengan
ayahnya. dan kepalanya perna tersiram air keras sehingga tidak bisa tumbuh rambut.

Masalah Keperawatan : respon paska trauma

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/73 mmHg N : 86 x/menit S : 36,0C P: 19 x/menit
2. Ukur : TB : 170 cm BB : 65kg
3. Keluhan fisik :
 o Ya
o Tidak
Jelaskan : pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X
X X

28

keterangan :
= Laki-laki …… = Tinggal satu rumah

= Perempuan 28 = Umur klien

X = Meninggal = GarR penghubung

= Orang yang dekat dg klien

Klien mengatakan anak ketiga dari empat bersaudara, klien tinggal bersama orang tuanya

Jelaskan : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan tidak menyukai kepalanya, karena tidak bRa tumbuh
rambut.
 b. Identitas :
Klien mengatakan belum menikah, klien mengatakan sekolah sampai kls 2
SD, klien seorang laki-laki yang tidak bekerja

c. Peran :
Klien mengatakan dirnya sebagai anak yang suka bekerja untuk membantu
orang tua. Di RSJ klien hanya diam , menonton TV dan tidur.

d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin segera pulang dan mencari kerja untuk membantu
orang tuanya.

e. Harga diri :
Klien mengatakan malu dengan kepalanya yang tidak tumbuh rambut, shg
selalu memakai topi.

Masalah Keperawatan : HDR Kronis

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan guru ngajinya adalah orang yang berarti dalam hidupnya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Saat dirumah klien mudah marah sehingga sering berantem dengan teman.
Saat di RSJ dalam berinteraksi klien memilih-milih teman, kadang tampak
menyendiri.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Karena klien mudah marah, kadang temannya menolak saat di panggil.

Masalah Keperawatan : kerusakan interaksi social

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan agamnya islam, merasa semua yang terjadi adalah takdir
b. Kegiatan ibadah :
 Klien mengatakan jarang sholat, selama di RSJ tidak pernah melakukan sholat

Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
o Tidak rapih
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan :
√
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tidak mampu
Apatis Lambat Membisu Memulai
pembicaraan

Jelaskan : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : tenang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan:
√ sedih ketakutan putus asa khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : klien merasa sedih bila mengingat masa lalunya.

Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

5. Afek:
datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan : sesuai, saat menceritakan masa lalu klien tampak murung

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara:
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata [-] defensif curiga

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
7. Persepsi:
pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
8. Proses Pikir:
Sirkumstansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
9. Isi Pikir:
obsesi fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham:
agama somatik kebesaran curiga
nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
11. Memori:
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang
jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

13. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
14. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
3. Mandi:
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : ______________________ s.d. ________________________
Tidur malam lama : ______________________ s.d. ________________________
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penggunaan Obat:
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
Ya Tidak

Perawatan Pendukung
Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya Tidak
Mencuci pakaian
Ya Tidak
Pengaturan keuangan
 Ya Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
Ya Tidak
Transportasi
Ya Tidak
Lain-lain
Ya Tidak

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
VIII. MEKANISME COPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
____________________________ ___________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik:
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Spesifik:
Masalah dengan pendidikan
 Spesifik:
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik:
Masalah dengan perumahan
Spesifik:
Masalah ekonomi
Spesifik:
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik:
Masalah lainnya
Spesifik:

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik :
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Terapi Medik :
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
XII. ANALISIS DATA
Data Masalah
Subyektif ..........................................................................

Obyektif

Subyektif ..........................................................................

Obyektif
dst.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

_______________________________________
____________________________________________
_______________________________________
____________________________________________
_______________________________________
____________________________________________
XIV. POHON MASALAH:

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

___________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________
___________
_________________ ,
_________________

Mahasiswa,
__________________________
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

INISIAL PASIEN: _____________________________________ RUANGAN: ______________________________________________ RM

NO: _____________

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan Rasional

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Dx. Medis :
Ruang : No. CM :

Tgl No. DIagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx. Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
ISOLASI SOSIAL TUM: 1.1. Expresi 1.1.1. Bina hubungan saling
wajah bersahabat, percaya dg. menggunakan
Pasien dapat Hubungan saling
menunjukan rasa prinsip komunikasi terapeutik:
berinteraksi dengan percaya
senang, ada
orang lain a. Sapa pasien dengan ramah merupakan dasar
kontak mata, mau
baik verbal untuk kelancaran
TUK: berjabat tangan,
hubungan
mau maupun non verbal.
1. Pasien dapat interaksi
menyebutkan
membina nama mau b. Perkenalkan diri dengan sopan selanjutnya.
hubungan saling menjawab salam, c. Tanyakan nama lengkap pasien
percaya mau duduk dan nama
berdampingan
dengan perawat, panggilan yang disukai pasien
mau d. jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan
masalah yang e. Jujur dan menepati janji
dihadapi
f. tunjukkan sikap empati dan
menerima
pasien apa adanya
g. berikan perhatian kepada
pasien dan perhatikan
kebutuhan dasar pasien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
___________________________________

Nama : _______________________Ruangan :_____________________RM No.:

________________

IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : S:
Data :

O:

Diagnosa Keperawatan:

A:
Tindakan Keperawatan:

P:

Paraf Perawat dan Nama

Lengkap
RTL: