FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: Cempaka TANGGAL DIRAWAT:28, Jan 2020

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. AG (L) Tanggal Pengkajian : 01, Mei 2020
Umur : 25 Th No. MR : 123

B. ALASAN MASUK
Tn. AG mengatakan setelah tamat SMA sering mencuci tangan dengan menggunakan
coca cola dan fanta karena merasa dirinya kotor dan untuk menjaga kesehatannya
namun Tn.AG berasal dari keluarga dengan perekonomian yang kurang bagus.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3. Pengalaman aniaya Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dalam keluarga - - -
Tindakan kriminal - - -

Jelaskan 1, 2, 3 :-

Masalah keperawatan : -

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?  Ya  Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Masalah keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tn.AG merasa sedih dan kecewa karena pernah ditinggal menikah oleh kekasihnya
semasa SMA dan merasa dunia tidak adil dan marah pada Tuhan.
Masalah keperawatan : Distres Spiritual
D. FISIK
1. Tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg N: 88 X/m S: 36,2 OC RR: 22
X/m
2. AtropometriTB: BB: 55 Kg TB: 172 Cm
3. Keluhan fisik ?  Ya  Tidak
Jelaskan keluhan yang ada : Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa Tn.AG
tidak mengalami suatu keluhan fisik
Masalah Keperawatan :-
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
2. Masalah terkait komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
 Jelaskan :

Masalah keperawatan :

3. Konsep diri
a. Citra diri : Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau
kekurangan pada dirinya.
b. Identitas diri : Klien mengatakan saya adalah seorang kuli bangunan,
sekarang saya tidak bekerja lagi.
c. Peran : Selama dirawat pasien berperan sebagai pasien dan
sekarang klen tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang yang lainnya
d. Ideal diri : Jika saya sembuh nanti saya ingin melanjutkan kuliah dan
bekerja
e. Harga diri : Saya merasa tidak dihargai dan disayangi karena tidak
dibiarkan pulang ke rumah lagi.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
4. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan bahwa dekat dengan keluarganya
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien dalam kegiatan sehari-hari
selalu aktif dan tidak menyendiri, pasien mampu berinteraksi dengan orang lain.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Pasien merasa tidak diperhatian
oleh keluarganya dan jarang dijenguk
Masalah keperawatan : Ketidakmampuan Koping Keluarga
5. Spiritual :
a. Nilai dan kenyakinan : Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan,
klien selalu beribadah
b. Kegiatan ibadah : Sering menonton ibadah online bersama perawat yang
bertugas
Masalah keperawatan :-
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi  Pengunaan pakaian tidak sesuai  Cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan : Klien tampak berpakaian seperti biasanya
 Masalah keperawatan : -
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien ketika ditanya usia kadang menjawab 29 tahun kadang
menjawab yang lain. Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. AG
tidak mau memulai pembicaraan bila tidak dimulai duluan.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham
3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik Grimasen  Tremor  Konfulsif
Jelaskan : Klien mengatakan berungkali mencuci tangan dan mengekpresikan
tangan jika diberi pertanyaan
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham
4. Alam perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan : Bahagia
Masalah keperawatan : -
5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan : Tn.AG selalu mempertahankan pendapatnya
Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan : Tn. AG selalu mempertahankan pendapatnya dan kebenaran
dirinya
Masalah keperawatan : Waham Kebesaran
7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa tangannya selalu kotor dan dapat
melihat kuman
 Masalah keperawatan : Halusinasi Penglihatan
8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Persevarasi
Jelaskan : Klien selalu menjawab alasan masuk yayasan pemenang jiwa
karena sering mencuci tangan dengan soda seperti coca cola dengan alasan agar
bersih dan biar enak.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham
9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan : Klien selalu mencuci tangan dengan coca cola agar merasa
bersih
Masalah keperawatan : Waham Somatik
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi :
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan : Saat pengkajian klien sadar dan dapat menyebutkan nama, umur,
dan lama rawatan di yayasan pemenang jiwa
Masalah keperawatan : -
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan : Klien ingat semua tentang keluarganya dan kejadian saat
dikaji
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu berkosentrasi  Tidak mampu berhitung
Jelaskan : Ketika dikaji klien tidak dapat menjawab dengan fokus pertanyaan
yang diberikan
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham
13. Kemampuan penilaian
  Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan untuk mandi dulu lalu makan
dengan alasan sesuai jadwal di yayasan pemenang jiwa
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Klien tidak menyalahkan keluarganya karena memasukkannya
keyayasan
Masalah keperawatan : -
G. KEMAMPUAN AKTIVITAS SEHARI-HARI
Klien terlihat mampu melakukan aktivitas secara mandiri seperti mandi, makan, dan
sebagainya
H. PERAN DAN FUNGSI KELUARGA DALAM PERAWATAN KESEHATAN
KLIEN DAN AKTIVITAS SEHARI-HARI KLIEN
Tidak adanya peran dan fungsi keluarga karena keluarga tidak pernah menjenguk klien.
I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan, minum, BAB/BAK
Pasien dapat mengmbil makan dan minum dan dapat ke kamar mandi
untuk BAB/BAK
2. Mandi, Berpakaian/berhias
Pasien mengatakan dapat mandi dan berpakaian secara mandiri
3. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang dari pukul 13.00 s/d 16.30 WIB dan tidur pada malam
hari dari 22.00s/d 05.00 WIB. Kegiatan sebelum tidur dan sesudah makan
adalah beribadah.
J. MEKANISME KOPING
Tn. AG mampu berbicara dengan orang lain, klien juga menyukai olahraga sepak bola.
Pada saat diajak berbicara wajah tegang.

K. DAFTAR MASALAH DAN POHON MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakmampuan Koping Keluarga
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Gangguan proses pikir : Waham
4. Halusinasi penglihatan
5. Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah
 Kerusakan komunikasi
verbal

Perubahan persepi Gangguan proses pikir :

sendori : Halusinasi Waham

Gangguan Konsep Diri :

Harga diri rendah

Ketidakmampuan Kpoing
Keluarga

Intervensi
No Masalah Keperawatan Intervensi
1 Gangguan proses pikir : Waham SP 1 :
Latihan orienatsi realitas: orientasi
orang,waktu tempat
dan lingkungan sekitar
SP 2 :
Minum obat secara teratur
SP 3 :
Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
SP 4:
Melatih kemampuan positif yang dimiliki
2 Halusinasi Penglihatan SP 1 :
mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi
pencetus, perasaan dan respon halusinasi.
- Mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
SP 2 :
mengontrol halusinasi dengan cara minum
obat dengan
teratur.
SP 3 :
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
dengan orang lain.
SP 4:
Mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan
terjadwal.
3 Gangguan Konsep Diri : Harga diri Sp1:
rendah Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang
dimiliki oleh pasien
Sp 2:
1. Menilai kemampuan yang dapat
digunakan
2. Menetapkan / memilih kegiatan sesuai
kemampuan
3. Melatih kegiatan sesuai kemampuan
yang dipilih 1
Sp 3:
Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
dipilih 2
Sp 4:
Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
dipilih 3

Hari/tgl Implementasi Evaluasi

1. Data :
Tanda dan gejala : inkoheren,,
Defensive, wajah tegang dan
jawaban dari pertanyaan flight
of idea
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham
3. Tindakan keperawatan:
Sp 1 Gangguan proses pikir
Waham:
1. Mengidentifikasi
penyebab, tanda dan
gejala, serta akibat dari
waham
2. Latihan orienatsi realitas:
orientasi orang,waktu
tempat dan lingkungan
sekitar
Sp 2 Gangguan proses pikir
Waham
1. Minum obat secara teratur
4. RTL:
Sp 3: Gangguan proses pikir
Waham:
- Melatih cara pemenuhan kebutuhan
dasar

1. Data :

Tanda dan gejala : inkoheren,,

Defensive, dan jawaban dari
pertanyaan flight of idea
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham
3. Tindakan keperawatan:
Sp 3 Gangguan proses pikir
Waham
1. Mengevaluasi tentang
 penggunaan obat yang
teratur meliputi benar
orang, benar cara, benar
dosis, benar obat dan
benar waktu.

Risperidon 2 mg (2 x 1 )
Clorozapine 25 mg (1x1)
2. Melatih cara pemenuhan
kebutuhan dasar
4. RTL:
Sp 4: Gangguan proses pikir Waham
- Melatih kemampuan positif yang
dimiliki
1. Data :
-
Tanda dan gejala : inkoheren,,
Defensive, dan jawaban dari
pertanyaan flight of idea
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham
3. Tindakan keperawatan:
Sp 4 Gangguan proses pikir :
Waham
- Mengevaluasi mengontrol
waham dengan minum obat
secara teratur, memenuhi
kebutuhan dasar
- Melatih kemampuan positif
yang dimiliki yang dimiliki
4. RTL:
Gangguan proses pikir : Waham :
Follow up dan evaluasi Sp 1-4
Gangguan proses pikir : Waham