ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DIRUANG ASTER

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun:
Margaretha Dwi Novijayanti Widjo
P1337420923053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI JURUSAN

KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2023

Tanggal pengkajian/jam: 25 September Ruangan/RS: Aster/dr. Doris Sylvanus

2023/18:00 wib

A. Biodata
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. P
b. Umur : 37 th
c. Alamat : Jl. piranha
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 24 September 2023
g. Diagnosa medis : DM Tipe 2
h. Nomor register : 39.66.xx

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama : Tn. D
b. Umur : 40 th
c. Alamat : Jl. piranha
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. Keluhan utama
- P: pasien mengatakan nyeri
- Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: nyeri pada area luka di kaki sebelah kanan
- S: dengan skala nyeri sedang (4)
- T: nyeri dirasa hilang timbul
C. Riwayat kesahatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Pasien mengatakan nyeri pada area luka di kaki sebelah kanan
b. Keluhan dirasakan sudah dari 2 bulan yang lalu
c. Pasien mengatakan setelah keluhan terjadi, pasien langsung di bawa ke RSUD doris
sylvanus untuk segera diberikan pertolongan.
d. Setelah dibawa kerumah sakit, keluhan pasien mulai berkurang tetapi pasien harus
dirawat di RS agar mendapatkan tindakan lebih lanjut

2. Riwayat kesehatan dahulu

a. Pasien mengatakan sebelumnya pernah merasakan sakit seperti sekarang
b. Pasien mengatakan langsung dibawa ke rumah sakit.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Pasien mengatakan, ada riwayat kesehatan keluarga dari ibu seperti yang di derita dirinya.
b. Pasien mengatakan, ada anggota keluarga yang mengalami penyakit DM

D. Pengkajian pola fungsional

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan saat sakit, pasien segera berobat ke RS
2. Pola nutrisi & metabolism
Pasien mengatakan tidak ada masalah untuk pola makan
3. Pola eleminasi
Tidak ada masalah pada pola eliminasi
4. Pola istirahat & tidur
Pasien mengatakan susah tidur karena sering terbangun
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit pasien bekerja hingga sore hari.

6. peran & hubungan

 Klien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu dengan 2 anak. Klien memiliki hubungan
yang baik dengan suami, anak, saudara dan tetangganya.

7. Pola presepsi kognitif dan sensori

8. Pola Persepsi diri / Konsep Diri

a. Body Image : klien mengatakan tidak pernah mengeluh tentangkondisinya,

klien mengatakan kondisinya merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Identitas Diri : klien mengetahui siapa dan apa yang
sedang terjadi dengan dirinya pada saat ini. Klien merupakan
seorang wanita berusia 37 tahun.
c. Peran Diri : peran klien adalah seorang ibu dari kedua anaknya.
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga.
d. Ideal Diri : klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah
dan segera beraktivitas normal seperti dulu.
e. Harga Diri : klien mengatakan tidak pernah malu dengan apa
yang terjadi dengan kondisinya saat ini.
Klien tampak sabar dan tabah
menghadapi sakitnya.

2. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi

Klien adalah seorang wanita berumur 37 tahun. Untuk kebutuhan
seksualitas dan reprosuksi pasien merasa sudah cukup dengan keadaan
yang sekarang ini.
3. Pola Mekanisme dan Koping
Klien selalu memendam masalah ketika memiliki masalah karena
dirinya tidak ingin selalu merepotkan orang lain. Walaupun tidak
pernah bercerita kepada orang lain tentang masalahnya, keluarga klien
selalu memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati Ny. P
agar tidak terlalu stress dan tidak terlalu membebani hidupnya. Selain
itu, keluarga klien selalu menemani pasien secara bergantian ketika
sedang dirawat di RS sehingga klien tidak merasa sendirian. Klien
mengatakan selalu optimis dan berdoa kepada Tuhan YME untuk
 kesembuhan penyakitnya.
4. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin sholat 5 waktu
sebagai seorang muslim namun selama sakit klien tidak menjalankan
sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhan penyakitnya ini dan
keluarganya juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.

E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: klien tampak lemah dan terpasang infus NacL 0,9% ditangan kanan
2. Kesadaran: compos mentis
3. TTV:
a. Tekanan darah :128/84 mmHg
b. Nadi : 98x/mnt
c. Pernapasan : 22x/mnt
d. Suhu tubuh : 36,1 °C
4. Kulit: turgor kulit elastis dan tidak ada luka
5. Kepala: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada memar
6. Mata: bentuk mata simetris, tidak ada kelainan
7. Hidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada polip, penciuman normal
8. Telinga: bentuk telinga simetri, tidak ada serumen, pendengaran masih baik, tidak ada
kelainan
9. Mulut: mukosa bibir lembab
10. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Jantung:
 Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
 Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid
clavicula 2cm medial sinistra.
 Perkusi : Suara perkusi jantung pekak.
 Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler,

12. Paru:

 Inspeksi : Ekspansi dada optimal, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi
simetris.
  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitusseimbang kanan dan kiri.
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Suara napas wheezing.

13. Abdomen : Normal, Tidak ada pembekakan

14. Punggung: Normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada jejas atau memar
15. Ekstermitas atas: Kekuatan otot kedua tangan 5 (normal), tidak ada fraktur
16. Ekstermitas bawah: Kekuatan otot kedua kaki 5 (normal), tidak ada fraktur, terdapat oedema
dikedua kaki

F. Pemeriksaan diagnostic
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium (Na) 132 mmol/l 135-148
Kalium (K) 3,7 mmol/l 3,5-5,3
Calcium (Ca) 1,26 mmol/l 0,98-1,2

G. Program terapi

No Hari/tanggal Nama obat Dosis

1 25/09/2023 - Infus NacL - 2x1
- Injeksi ceftriaxone - 2x1
- p/o:
- Onoiwa - 1x1
- Nifedipine - 1x1
- As folat - 1x1

2 26/09/2023 - Infus NacL - 2x1

- Injeksi ceftriaxone - 2x1
- p/o:
- Onoiwa - 1x1
 - Nifedipine - 1x1
- As folat - 1x1

3 20/09/2023 - Infus NacL - 2x1

- Injeksi ceftriaxone - 2x1
- p/o:
- Onoiwa - 1x1
- Nifedipine - 1x1
- As folat - 1x1
-

H. Daftar masalah

No Tanggal/jam Data focus Etiologi Masalah

keperawatan
1 25 september Ds: Agen Nyeri akut
2023 - P: pasien mengatakan pencedera (SDKI, D.0077
 18:00 wib nyeri fisik Hal 172)
- Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: nyeri pada perut
- S: dengan skala nyeri
sedang (4)
- T: nyeri dirasa hilang
timbul
Do:
- Pasien tampak meringis
- Gelisah
- Pasien terpasang infus di
tangan kanan
- Pasien tampak dengan
posisi supine
- Hasil TTV
- TD: 128/84 mmHg
- N: 98x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S: 36,1°C

3 25 september Ds: Hambatan Gangguan pola

2023 - Pasien mengatakan sulit lingkungan tidur
18:00 wib tidur (SDKI, D.0055
Hal 129)

Do:

- Pasien tampak mengantuk

- Pasien tampak lemah
 - Hasil TTV
- TD: 128/84 mmHg
- N: 98x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S: 36,1°C

I. Rencana keperawatan

Tanggal/jam No Diagnose Tujuan/kriteria Intervensi Ttd

keperawatan hasil perawat
25/09/2023 1 Nyeri akut b.d Setelah SIKI.08238
dilakukan (Hal.201)
18:15 wib Agen
Tindakan
pencedera keperawatan Observasi:
selama 1x7 1. Identifikasi
fisik d.d
jam lokasi, frekuensi
pasien diharapkan dan kualitas
tingkat nyeri nyeri
mengatakan
menurun 2. Identifikasi
nyeri , nyeri dengan KH: skala nyeri Magaretha
SLKI.08066
seperti
(Hal.145)
ditusuk- 1. Keluhan Terapeutik:
nyeri 1. Berikan
tusuk , nyeri
menurun tindakan non
pada perut, (5) farmakologis
dengan skala 2. Gelisah untuk
mengurangi
nyeri sedang menurun
rasa nyeri
(5)
(4) , nyeri
dirasa hilang Edukasi:
timbul, Pasien 1. Jelaskan
penyebab dan
tampak pemicu nyeri
meringis
Gelisah Pasien Kolaborasi:
1. Kolaborasi
terpasang pemberian
infus di analgetik
 tangan.
kanan,Pasien
tampak
dengan posisi
supine

(SDKI,
D.0077
Hal 172)

25/09/2023 2 Gangguan Setelah SIKI.05174

dilakukan
18:15 wib pola tidur b.d (Hal.48)
Tindakan
Hambatan keperawatan Observasi
selama 1x7
lingkungan 1. Identifikasi
jam
d.d Pasien diharapkan pola aktivitas
pola tidur
mengatakan dan tidur
membaik
sulit tidur dengan KH: 2. Identifikasi
SLKI.05045
Pasien tampak faktor
(Hal.96)
mengantuk,
1. Keluhan pengganggu Magaretha
Pasien tampak
sulit tidur
lemah dengan tidur (fisik
menurun
Hasil TTV
(5) dan/atau
TD: 128/84 2. Keluhan
psikologis)
mmHg sering
terjaga 3. Identifikasi
N: 98x/mnt menurun
makanan dan
(5)
RR: 22x/mnt minuman yang
S: 36,1°C mengganggu
(SDKI,
tidur
D.0055
4. Identifikasi
Hal 129)
obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi
lingkungan
(mis.
pencahayaan,
kebisingan,
suhu, matras,
dan tempat
tidur)
2. Batasi waktu
tidur siang, jika
perlu
3. Fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum
tidur
4. Tetapkan
jadwal tidur
rutin Lakukan
prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
(mis. pijat,
pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
5. Sesuaikan
jadwal
pemberian obat
dan/atau
 tindakan untuk
menunjang
siklus tidur-
terjaga
Edukasi
1. Jelaskan
pentingnya
tidur cukup
selama sakit
2. Anjurkan
menepati
kebiasaan
waktu tidur

J. Tindakan keperawatan

Tanggal/jam Kode Tindakan keperawatan Respon tindakan Ttd

diagnose perawat
keperawatan
25/09/2023 (SDKI, 1. Mengidentifikasi Pasien
lokasi, frekuensi
18:30 wib D.0077 mengatakan
dan kualitas nyeri
Hal 172) 2. Mengidentifikasi merasa nyaman
skala nyeri setelah diberikan
3. Memberikan
tindakan non bimbingan teknik
farmakologis relaksasi napas
untuk mengurangi
dalam. Magaretha
rasa nyeri
Nyeri menurun
menjadi skala
nyeri 2 (sedang).
Pasien tampak
kooperatif
 25/09/2023 (SDKI,  Mengidentifikasi Pasien
pola aktivitas dan
18:30 wib D.0055 mengatakan
tidur
Hal 129)  Mengidentifikasi tidurnya mulai
faktor pengganggu nyaman, Tidak ada Magaretha
tidur
 Mengidentifikasi faktor pengganggu
makanan dan tidur, Pasien tidak
minuman yang
mengganggu tidur makan atau minum
(mis. kopi, teh) yang mengganggu
 Memodifikasi
lingkungan (mis. tidur, Pasien
pencahayaan, mengatakan
kebisingan, suhu,
tempat tidur) lingkungan sudah
 Jelaskan nyaman sehingga
pentingnya tidur
cukup selama sakit dapat beristirahat,
 Anjurkan Pasien tampak
menghindari
makanan/minuman mulai mengerti
yang mengganggu pentingnya tidur
tidur
yang cukup,
Pasien
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur

K. Catatan perkembangan

Tanggal/jam Kode diagnose SOAP Ttd perawat

keperawatan
26/09/2023 (SDKI, D.0077 S:
Hal 172) - Pasien mengatakan
nyeri sedikit berkurang
dengan skala nyeri
sedang (2)
 O:
- Pasien terlihat
meringis Magaretha
- Pasien terlihat gelisah
A:
- Nyeri akut belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
lokasi, frekuensi dan
kualitas nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Memberikan tindakan
non farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
26/09/2023 (SDKI, D.0055 S:
Hal 129) - Pasien mengatakan
masih susah tidur
O:
- Pasien terlihat
mengantuk Magaretha
- Pasien terlihat lemah
A: Gangguan pola tidur
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:

Tanggal/jam Kode diagnose SOAP Ttd perawat

 keperawatan
27/09/2023 (SDKI, D.0077 S:
Hal 172) - Pasien mengatakan
nyeri berkurang skala
3
O:
- Pasien terlihat tenang
dan nyaman Magaretha
A: Nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
27/09/2023 (SDKI, D.0055 S:
Hal 129) - Pasien mengatakan
sudah bisa tidur
O:
- Pasien terlihat terlihat Magaretha
segar
- Pasien tidak terlihat
lemah
A: gangguan pola tidur
teratasi
P: intervensi dihentikan