LAPORAN RESUME DI RUANG HCU SENTRAL RSUD dr.

DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Margaretha Dwi Novijayanti Widjo

NIM. P1337420923053

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2024
 RESUME KASUS KE I
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. L (HCU 1)
Usia : 28 tahun
Alamat : Jl. Desa Putut Dure Gumas
Pekerjaan : Petani
Diagnosa : COS
B. PENGKAJIAN (DATA FOKUS):
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus pada hari Kamis, 12 Maret 2024
pada pukul 11.10 WIB dengan keluhan pasien tidak sadar,gelisah,kedua mata
lembam,kelaur darah dari telinga, lembam. Saat dikaji pada hari Senin, 18 Maret
2024 keluarga pasien mengatakan pasien didiagnosa dokter dengan COS. Pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2V2M3 (somnolen). Pasien nampak
terpasang Inf. NS+Drip Tramadol kaki kanan dan terpasan SP midazolam 5 ampul,
terpasang NGT terbuka. Pasien terpasang NRM 10 liter/menit, terpasang kateter
dengan urine 500 cc. Pasien Nampak lemah, gelisah, dan sering ingin mencabut alat-
alat yang menempel di tubuh pasien.
Pemeriksaan Fisik
Hasil TTV :
Tekanan darah : 128/84 mmHg
Nadi : 107x/menit
Pernapasan : 21x/menit
Suhu tubuh : 37,0°C
SpO2 : 99%
 Kepala : normal, tidak ada benjolan dan luka
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Mata :Tampak kedua mata pasien lembam, biru, mata simetris, pupil
isokor.
 Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak terdapat lesi pada
hidung dan terpasang NGT di lobang hidung sebelah kanan.
 Telinga : Simetris, tidak tampak lesi, terdapat bekas darah di telinga
sebelah kiri dan lembam
 Mulut : Mukosa bibir kering
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
D. WOC KASUS/LP (COS)
E. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan perpusi selebral
2. Gangguan mobilitas fisik
F. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
3. Memonitor frekuensi napas
4. Memonitor jumlah urine per 6 jam
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada lembar monitoring

G. EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/paragraph)

Setelah dilakukan intervensi selama 1x7 jam, hasil penurunan tingkat kesadaran
pasien masih menujukkan hasil tidak sadarkan diri dengan GCS:7 Delirium E2 V2
M3 masih tidak sadarkan diri sering merancau dan sering cabut alat-alat yang
dipasang dituuhnya. Saat dikaji kembali pasien masih terdengar meracau,masih
teriak-terik. Advis dari dokter penanggung jawab pasien diberikan Obat drip tramadol
dengan 16 tpm dan akan direncanakan tindakan operasi setelah KU membaik.
SP Midazolam dilanjutkan, dengan pasien sangat gelisah bisa diberikan injeksi
halopridol 2,5 mg IM.
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F (HCU 15)
Usia : 51 tahun
Alamat : Jl. Taurus
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa : CKD ON HD
B. PENGKAJIAN (DATA FOKUS):
Klien mengeluh pusing dan Klien mengatakan HD rutin 1x minggu jadwal HD
Senin shift pagi dan klien. Selama di rumah sakit, saat ingin berbaring klien harus
semi fowler agar terasa nyaman, karena sesak nafas Pasien juga mengeluh
lemas,kedua kaki bengkak, terpasang sp nicardipin di tangan sebelah kanan dan
pasien juga terpasang sp furosemid tangan kiri dan pasien terpasang DC dengan
jumlah urine 400 ml, dan pasien terpasang nasal canul 2 liter.
Pemeriksaan fisik
TD;181/94
N:87x/mnt
R:22x/mnt S:36,8 Oc
Spo2 :98%
terpasang Oksigen nasal kanul 2 liter/jam.
Kepala: normal, tidak ada benjolan dan luka
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata :Tampak memiliki kantung mata, sklera tidak kuning, mata simetris,
pupil isokor.
Hidung: Simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak terdapat lesi pada
hidung
Telinga: Simetris, tidak tampak lesi, terdapat serumen
Mulut: Mukosa bibir kering
DS:
Pasien mengatakan hd rutin 1 minggu sekali jadwal HD hari senin, pasien
mengatakan sesak nafas.
DO:
Pasien tampaklemas,kedua kaki bengkak, terpasang sp nicardipin di tangan sebelah
kanan dan pasien juga terpasang sp furosemid tangan kiri dan pasien terpasang DC
dengan jumlah urine 400 ml, dan pasien terpasang nasal canul 2 liter.
C. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola nafas
2. Bersih jalan nafas
3. Asites
D. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
Memonitor frekuensi napas
Memberikan oksigenasi
 Memantau kondisi sesak memberat
Mendokumentasikan hasil pemantauan pada lembar monitoring
Monitor tekanan darah
Monitor keluhan nyeri kepala

E. EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/paragraph)

Setelah dilakukan intervensi selama 1x7 jam, hasil kelemahan menurun pasien
mampu mika miki.
Setelah terpasang SP Nicardipen. Klien mengatakan jika nyeri kepala sudah
berkurang
Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi berbaringnya sekarang.
Tidak ada tanda dan gejala penurunan curag jantung. Tanda-tanda vital :
TD : 134/80 mmHg,
N :120x/mnt,
SPO2:99%,
R:20x/mnt.
 RESUME KASUS III
A. IDENTITAS PASIEN
1. Biodata Klien
Nama : Tn. A (HCU 3)
Umur : 67 Tahun
Alamat : Jl. Rapt piere tamdian no 08
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 8 Maret 2024
Cara Masuk : Datang dari igd
Diagnosa Medis : Adeno CA paru
No. RM : 44.xx.xx
Penjamin : BPJS

B. PENGKAJIAN (DATA FOKUS): (tanpa format pengkajian, langsung dituliskan

dalam narasi/ paragraf)
Keluhan : klien mengatakan sesak nafas, pasien juga mengatakan sudah lumayan lama di
rumah skit betre pasien juga mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga yang
mennggu selama dirawat pasien tidak pernah mendi hanya diseka oleh keluarga.
Pemeriksaan fisik
Kondisi fisik : Keadaan umum lemah, wajah klien tampak lemas dan pucat, terpasang
nasal kanul 3 liter/menit
Kesadaran : E4V5M6 = 15 composmentis
Tanda-tanda vital
Nadi : 87x/ menit
Pernapasan : 26x/ menit
Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 145/89 mmHg
SpO2 : 95%
Kulit : Turgor kulit kembali dengan lambat, pitting edema 2+ di ekstremitas
atas (kembali setelah 10 detik).
Kepala : Ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, pupil isokor.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak terdapat lesi pada
hidung.
Telinga : Simetris, tidak tampak lesi, terdapat serumen.
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis dan gusi tidak berdarah.
Jantung :
 I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
Batas atas ICS 3 parasternum dextra dan sinistra
Batas bawah ICS 5 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 Axila anterior sinistra
Batas kanan ICS 3 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 parasternum dextra
Batas kiri ICS 3 parasternum sinistra sampai ICS 5 Axila anterior sinistra
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (+), Gallop (-).
Bunyi katup mitral (ICS 5 midclavicula)
Bunyi katup trikus (ICS 4 parasternum sinistra)
Bunyi katup pulmonal (ICS 2 midclavicula sinistra / parasternum)
Bunyi katup aorta (ICS 2 midclavicula dekstra / parasternum)
Paru-paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, tidak ada retraksi
dada
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : vesikuler
Abdomen : tidak ada lesi
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Terpasang infus pada tangan kiri, ektermitas kanak-kiri atas mampu
bergerak secara penuh
Ekstremitas bawah : ektermitas kanan-kiri bawah mamapu bergerak secara penuh
Genetalia : Tidak ada lesi, bersih.
DS :
Klien mengatakan sesak nafas, pasien juga mengatakan sudah lumayan lama di rumah
skit betre pasien juga mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga yang mennggu
selama dirawat pasien tidak pernah mendi hanya diseka oleh keluarga
DO :
- K.u klien lemah, tampak lemas, pucat
- Terpasang nasal kanul 3 liter
- TTV : TD : 145/89 mmHg
N : 87x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,40C
SPO2 : 95%
C. WOC KASUS/LP :
D. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas ( SDKI D.0005 Hal.
E. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Memonitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi
kering)
Memposisikan semi fowler-fowler
Memberika oksigen nasal kanul 4 liter
F. EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/ paragraf)
Klien mengatakan sesak nafas bERKURANG, pasien juga mengatakan sudah lumayan
lama di rumah skit betres pasien juga mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga
yang menunggu selama dirawat pasien tidak pernah mendi hanya diseka oleh keluarga.
Pemeriksaan fisik
Kondisi fisik : Keadaan umum lemah, wajah klien tampak lemas dan pucat, terpasang
nasal kanul 3 liter/menit
Kesadaran : E4V5M6 = 15 composmentis
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : Tidak terdapat nafas tambahan , RR : 20, SPO2 : 100%, Pasien dalam posisi
semifowler,
Pasien terpasang nasal kanul 2 liter/menit
 RESUME KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Biodata Klien
a. Nama : Ny.S (HCU9)
b. Umur : 41 Tahun
c. Alamat : Jl.Murjani
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal Masuk : 13 Maret 2024
g. Cara Masuk : Datang dari igd
h. Diagnosa Medis : Obs Dypnea + CKD
i. No. RM : 37.xx.xx
j. Penjamin : BPJS
II. PENGKAJIAN (DATA FOKUS): (tanpa format pengkajian, langsung
dituliskan dalam narasi/ paragraf)
a. Keluhan : klien mengatakan sesak nafas
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kondisi fisik : Keadaan umum lemah, wajah klien tampak lemas dan pucat,
terpasang nasal kanul 4 liter/menit
Kesadaran : E4V5M6 = 15 composmentis
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 98x/ menit
Pernapasan : 26x/ menit
Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 150/89 mmHg
SpO2 : 95%
3. Kulit : Turgor kulit kembali dengan lambat, di ekstremitas
atas (kembali setelah 10 detik).
4. Kepala : Ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan.
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun.
6. Mata : Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, pupil isokor.
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak terdapat lesi pada
hidung.
8. Telinga : Simetris, tidak tampak lesi, terdapat serumen.
9. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis dan gusi tidak
berdarah.
10. Dada
a. Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
Batas atas ICS 3 parasternum dextra dan sinistra
Batas bawah ICS 5 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 Axila anterior
sinistra
Batas kanan ICS 3 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 parasternum
dextra
Batas kiri ICS 3 parasternum sinistra sampai ICS 5 Axila anterior sinistra
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (+), Gallop (-).
Bunyi katup mitral (ICS 5 midclavicula)
 Bunyi katup trikus (ICS 4 parasternum sinistra)
Bunyi katup pulmonal (ICS 2 midclavicula sinistra / parasternum)
Bunyi katup aorta (ICS 2 midclavicula dekstra / parasternum)
b. Paru-paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, tidak ada
retraksi dada
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : vesikuler
11. Abdomen : tidak ada lesi
12. Ekstremitas :
- Ekstremitas atas : Terpasang infus pada tangan kiri, ektermitas kanak-kiri atas
mampu bergerak secara penuh
- Ekstremitas bawah : ektermitas kanan-kiri bawah mamapu bergerak secara penuh
13. Genetalia : Tidak ada lesi, bersih.
DATA SUBJEKTIF DAN OBJETIF
DS :
- Klien mengatak sesak nafas
DO :
- K.u klien lemah, tampak lemas, pucat
- Terpasang nasal kanul 4 liter
- TTV : TD : 150/89 mmHg
N : 98x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,40C
SPO2 : 95%
III. WOC
IV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas ( SDKI D.0005 Hal.
V. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Memonitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
Memposisikan semi fowler-fowler
Memberika oksigen nasal kanul 4 liter
EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/ paragraf)
S:
Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
Tidak terdapat nafas tambahan
RR : 24
SPO2 : 96%
Pasien dalam posisi semifowler
Pasien terpasang nasal kanul 2 liter/menit

RESUME KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Usia : 27 tahun
Alamat : Desa Manuhing
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa : COR
II. PENGKAJIAN (DATA FOKUS):
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus pada hari Rabu, 13 Maret 2024 pada
pukul 00.00 WIB dengan keluhan luka robek pada dahi dan dagu kiri, lecet-lecet diwajah
dan kaki kanan, robek ditangan kiri dan jari ke 2 tangan kanan, jejas pada daerah dada
dan perut kiri. Nampak lengan sebelah kiri post amputasi tertutup verban elastis. Saat
diajak berbicara pasien pasien kooperatif. Pasien terpasang infus RL 20 tpm dilengan
sebelah kanan, terpasang simple mask 10 liter/menit. Pasien mendapat terapi obat infus
metronidazole 3x500 mg, injeksi kalnex 3x500, injeksi ceftriaxone 2x1 gr, injeksi
gentamicin 1x80, injeksi ondansentron 2x8 mg, injeksi ranitidine 2x1 amp, injeksi
mecobalamin 3x1, injeksi ketorolac 3x30 mg.
Pemeriksaan Fisik
 Hasil TTV:
Nadi : 105x/menit
Pernapasan : 24x/menit
 Suhu tubuh : 36,3°C
Tekanan darah : 177/70 mmHg
SpO2 : 99%
 Kepala : terdapat luka robek didahi dan dagu kiri
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Mata : skleratidak ikterik, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva merah
muda.
 Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak terdapat lesi pada
hidung
 Telinga : Simetris, tidak tampak lesi, terdapat serumen
 Mulut : Mukosa bibir kering
- PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Lab: 11 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
HGB 10,3 g% 11,5-16,0
Leukosit 18,370 mm3 26,0-50,0
Eritrosit 5,34 103/uL 4-6
Trombosit 131.000 /mm3 150.000-400.000

III. WOC KASUS/LP (COR)

IV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nyeri akut (D.0077) Hal. 172
V. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri
Berkolaborasi pemberian analgetik
Memonitor jumlah urine per 6 jam
Memonitor intake dan output cairan
Mendokumentasikan hasil pemantauan pada lembar monitoring
VI. EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/paragraph)
Pasien post op debridement desloughing wound + amputasi above elbow H1, pasien
sadar penuh (composmentis), diajak berbicara nyambung dan kooperatif. Pasien
terpasang infus RS 20 TPM dan terpasang DC dengan urine tamping sebanyak 200 cc.
Rencana tindak lanjut, pasien diberikan advis oleh dokter penanggung jawab transfuse
PRC sampai dengan Hb lebih dari 11, luka post op akan di GV pada hari ke 3 post op.
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J (HCU12)
Usia : 21 tahun
Alamat : Desa Tumbang Karui
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa : COR
II. PENGKAJIAN (DATA FOKUS):
Pasien datang dengan kondisi KKL tunggal berboncengan dengan teman pasien. Pasien
dalam kondisi post minum alkohol mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi.
Pasien tidak ingat kejadian. Mual (-), ada muntah darah 1x.
Pasien tampak terpasang DC, infus nacl 0,90% dan injeksi antrai ekstra 1 ampul.
Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri diarea luka bagian kaki kanan, paha, dan
bagian telapak tangan kanan. Skala nyeri 6 sedang
P : Pasien mengatakan nyeri area luka kaki,paha kanan dan telapak tangan sebelah kanan
Q : Seperti tersayat-sayat, dan kadang kadang nyut-nyutan
R : Nyeri diarea luka bagian kaki kanan, paha, dan bagian telapak tangan kanan
S : Skala Nyeri 6 (Sedang)
T : Nyeri setiap kali begerak, dan disentuh.
Pemeriksaan fisik:
TD:120/85 mmHg
N: 88x/mnt
RR:20x/mnt
S:36,2 oC
SPO2:98%
Kepala : Terdapat luka lecet didahi dan didagu
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : skleratidak ikterik, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva merah muda.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak terdapat lesi pada hidung
Telinga : Simetris, tidak tampak lesi, terdapat serumen
Mulut : Mukosa bibir kering
III. WOC KASUS/LP (COR)
IV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nyeri akut (D.0077) Hal. 172
V. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri
Berkolaborasi pemberian analgetik
Memonitor jumlah urine per 6 jam
Memonitor intake dan output cairan
Mendokumentasikan hasil pemantauan pada lembar monitoring
VI. EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/paragraph)
Pasien masih mengatakan nyeri diarea luka bagian kaki kanan, paha, dan bagian telapak
tangan kanan. Skala nyeri 5 sedang, setelah diinjeksi obat Antrain. 1 ampul ekstra.
P : Pasien mengatakan nyeri area luka kaki,paha kanan dan telapak tangan sebelah kanan
Q : Seperti tersayat-sayat, dan kadang kadang nyut-nyutan
R : Nyeri diarea luka bagian kaki kanan, paha, dan bagian telapak tangan kanan
S : Skala Nyeri 6 (Sedang)
T : Nyeri setiap kali begerak, dan disentuh.
Pemeriksaan fisik:
TD:120/85 mmHg
N: 88x/mnt
RR:20x/mnt
S:36,2 oC
SPO2:98%